从深圳市基层技能大赛分析全科医生临床医疗能力

尹朝霞，陈艳丽，罗友连，李创，黄茵，冯阳

(1.广东省深圳市罗湖医院集团社区健康服务中心，广东深圳 518005；2.广东省深圳市卫生健康委员会体制改革和基层健康处，广东深圳 518031)

经过30年来探索和实践，我国在全科医生队伍建设上取得很大进展，随着《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》出台，将动用政府、社会各界力量共同建立健全适应行业特点的全科医生培养制度，加快培养大批合格、服务能力强的全科医生，目前我国全科医生整体素质和服务水平仍不尽人意，与居民需求有较大差距，临床技能、能力水平有待于加强。本研究对深圳市2020年基层技能竞赛市级决赛中笔试试题进行分析，旨在了解全科医生临床医疗能力现状、缺陷、问题，探寻原因，为制定更加适宜的培训方案、加快全科医生队伍建设提供理论依据。

1 对象与方法

以深圳市卫生健康委员会2020年开展的“深圳市第十届职工技术创新运动会暨2020年深圳技能大赛——基层卫生岗位练兵及技能竞赛市级决赛”家庭医生团队组为研究对象。团队由全科医生、社区护士、公共卫生医生各一名组成。经过深圳市十个区事先分配的名额及区内初赛，最终22个团队进入市级决赛。本研究仅对团队中全科医生能力进行分析。

本研究将笔试考核中与全科医生临床医疗能力有关的13道单选题和2道案例题中的5道小题作为研究内容进行分析。

2 结 果

22名全科医生平均年龄(34.1±4.6)岁，男性10名(45.5%)。本科生19名(86.4%)，研究生3名(13.6%)；主治医师19名(86.4%)，副主任医师3名(13.6%)；19名为全科住院医师规范化培训(规培)毕业生，规培毕业年限中位数为3年(1～9年)。

13道单选题平均正确数量为(4.14±1.28)道，平均正确率为31.8%。题目正确数量在不同学历、职称、是否规培生和规培生毕业年限间差异无统计学意义(>0.05)。见表1。

表1 不同学历、职称、是否规培生、规培生毕业年限答题正确数量的比较

13道单选题中，4道单选题>50%全科医生答题正确(类型一)，4道单选题20%～50%全科医生答题正确(类型二)，5道单选题<20%全科医生答题正确(类型三)。见表2。

表2 答题正确率分布表[n(%)]

对答题正确率≤50%的类型二、类型三试题进一步分析，在干扰性题型：幽门螺杆菌感染与哪种疾病最相关和镜下可见大量白细胞的恶露为哪种恶露中，分别有16人(72.7%)选择消化性溃疡和11人(50%)选择脓性恶露；在蘑菇中毒临床分型、狗咬伤后临床处理、糖尿病周围神经病变诊断标准、糖尿病泌汗障碍临床特征考核点中，四个错误备选答案平均分配；确诊为荨麻疹患者，已经应用氯雷他定，但晚上瘙痒较严重，处理原则中9人(40.9%)选择氯雷他定加量；既往有亚临床甲减、无症状未治疗的26岁女性，现在怀孕，查促甲状腺激素(TSH)、T3、T4均在正常值范围内，但TSH目前为4.2 IU/mL，13人(59.1%)选择持续观察，定期复查甲状腺功能。

(1)案例一。某幼儿园5天前集体注射了流感疫苗，今天小班3名孩子确诊为“甲型流感”。家长质疑“为什么接种了流感疫苗，还会得流感”的2分题中，学员们中位数得分为1分，2人(9.1%)获得满分；“奥司他韦作用机理”中17人(77.3%)回答正确，为神经氨酸酶抑制剂，进一步解释中，22人(100%)均回答错误，认为其主要是抑制病毒复制和转录；“为什么要尽早使用奥司他韦”3分题中，13人(59.1%)为零分，3人(13.6%)为0.5分，6人(27.3%)为1分。(2)案例二。养老院中的张阿姨，有高血压、持续性房颤病史，现服用华法林治疗，INR稳定在1.7～1.9，平素心率控制在65～75次/分。在“张阿姨近期新买一个腕式血压计，测血压同时发现心率56次/分，张阿姨无任何不适，您如何对张阿姨解释”问题中，2人(9.1%)回答正确，7人(31.8%)首先考虑转上级医院、动态心电图检查、超声心动图检查、必要时安装起搏器；在“如何评估张阿姨出血风险”中，4人(18.2%)提及用出血风险评估量表，但不知晓量表内容，未能实际完成评估，14人(63.6%)认为用国际标准化比值(INR)数值来判断，其中5人(5/14，35.7%)认为INR越低，出血风险越大。

3 讨 论

由于是市级竞赛决赛，题目有一定难度，总体分数偏低，属于正常现象，然而具体分析每道试题后，发现全科医生临床医疗能力存在一些问题。

本研究显示，存在干扰因素时全科医生得分率不高。全科医生常规的产后访视，一项重要工作是观察恶露情况，此次竞赛略加大难度，询问镜下可见大量白细胞的恶露临床分型时，仅有18.2%(4/22)全科医生回答正确，且11人(50%)选择并不存在的“脓性恶露”；同样，幽门螺杆菌感染和临床很多疾病相关，最相关疾病为慢性活动性胃炎，几乎所有幽门螺杆菌感染患者均有慢性活动性胃炎，而16人(72.7%)选择消化性溃疡，均提示全科医生基本知识欠扎实。

不扎实的基本知识进而会影响全科医生在健康指导、临床诊疗等方面的工作。流行性感冒为基层诊疗中常见病、多发病，奥司他韦是常用药物之一，虽然17名(77.3%)全科医生知晓其为神经氨酸酶抑制剂，而100%全科医生不知晓其主要作用是阻止成熟的病毒从宿主细胞释放，正因为基本概念不清，在进一步回答“为什么要尽早使用奥司他韦”中，13人(59.1%)回答错误；同样在评估华法林出血风险时，仅有4人(18.2%)知晓出血风险评估量表，但这4名全科医生仍不知晓具体评估内容，无法实际完成评估工作，甚至部分全科医生认为INR越低，出血风险越大。错误的知识，势必影响临床工作效果。随着基层医疗机构与医院药品目录的对接，近几年越来越多心房颤动患者愿意到社区卫生服务中心接受管理，逐渐成为基层常见病、多发病，因而只有具备扎实、雄厚的知识，方能做好日常管理，得到居民认可，真正实现分级诊疗。

继续教育是提升全科医生诊疗能力的重要途径，然而，近十年我国全科医学继续教育体系仍未健全，不从实际工作需求出发，由行政部门下达强制性培训任务，培训种类繁杂、缺乏针对性、培训内容单一、简单重复、碎片化培训等现象严重，授课教师缺乏对基层工作情况认知、以理论授课为主、缺乏实践性等问题仍非常突出，这些因素造成全科医生培训获得感不强、效果不佳、全科理念缺乏等问题，即使反复培训的高血压知识，概念仍模糊，本次竞赛仅有1名全科医生(4.5%)知晓高血压诊断标准中24小时动态血压夜间血压值。基本理论、基本知识、基本技能的“三基”训练是专科医生培训中不断强化、反复训练的内容，而全科医生以门诊工作为主，缺乏规范严谨的三级查房制度，加之继续教育现状，可能是全科医生基本知识不扎实的重要原因。

继续教育的单一、重复等不仅造成全科医生趋同性明显，还彰显知识面窄小。本研究中，同样是糖尿病知识点，对于经常培训项目之一，糖尿病患者蛋白质含量计算正确率较高，13人(59.1%)回答正确，而对于其他知识点，糖尿病周围神经病变诊断标准、糖尿病泌汗障碍临床特征，正确率非常低；对于平素培训较少、拓展的知识点，如：蘑菇中毒、狗咬伤患者、亚临床甲减怀孕等知识点上，全科医生掌握程度也不高，与既往研究发现全科医生临床能力不容乐观相一致。全科医生急需拓展自己的知识面，方能更好地服务居民。

临床思维培养贯穿医生职业生涯全过程，是反复训练、长期、系统工程，也是医生培训中重点和难点，由于全科医生以门诊工作为主，临床实践中缺少专家指导和反复试错、纠错机会等，临床思维缜密性常常欠佳。本研究中多次出现临床思维能力不足情况，诸如服用华法林患者平素缺乏出血风险评估的临床思维训练；晚上瘙痒较重的荨麻疹患者缺乏抗组胺药物选择的临床思维训练；不仅如此，全科医生尚未建立全科临床思维模式，过多依赖各项检查、专科化培训痕迹明显，心房纤颤诊疗中，不是首先考虑听诊，而是依赖动态心电图检查、超声心动图检查甚至安装起搏器等。

值得一提的是，本次参赛的选手19人(86.4%)为全科规培毕业生，毕业年限为3年(1～9年)，但全科医生答题正确率与学历、职称、是否规培生、规培生毕业工作年限均无关，可能与人数偏少、成绩普遍偏低有关，也一定程度上反映了目前全科住培的专科化轮转，不能很好建立全科临床思维模式、不能完全胜任全科医疗工作，与易江等人观点一致。

本研究涉及的人数较少，且仅针对全科医生临床医疗能力进行评估，而全科医生能力是多方面的，未来需扩大样本量，多方面测评，以更好促进全科医学发展。