基于数据挖掘分析沈志峰治疗小儿上气道咳嗽综合征经验及用药规律

张 芹，向 红，沈志峰

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

上气道咳嗽综合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是一种由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征[1]，其发病占中国儿童慢性咳嗽发病的24.7l%。西医对症治疗以基础疾病治疗为主，包括抗组胺药、吸入用糖皮质激素等，然而部分患儿临床疗效欠佳，症状反复，服药周期长，长期用药会导致儿童嗜睡、倦怠、骨质疏松等不良反应。中药治疗具有副作用小、价格实惠等优点，避免了滥用抗生素、过度医疗、严重副作用等。

沈志峰教授是成都中医药大学附属医院中医儿科主任医师，第五批四川省名中医，擅长小儿肺系病证的中医药防治。沈教授采用中医治疗，可显著改善儿童UACS、降低复发率，疗效较为理想。本研究基于古今医案云平台对沈教授临证用药规律进行分析，以期为中医临床治疗UACS提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例来源

选取2020年11月-2021年2月成都中医药大学附属医院儿科沈志峰教授门诊收治的，确诊为UACS的患儿466例，其中男290例、女176例，年龄8月龄至14周岁，病例来源地区不限。

1.2 纳入标准

①症状以白天发作性咳嗽为主[2]，入睡后较少，病程>4周；②伴鼻塞、流涕、喷嚏、鼻痒、咽干等，或咽后异物感、反复清咽等；③鼻内镜、鼻窦CT、血清特异性IgE等辅助检查支持UACS诊断；④排除支气管炎、哮喘、肺炎等咳嗽相关类疾病；⑤2周后复诊咳嗽减轻，咳痰减少；⑥以口服中药汤剂为唯一治疗手段。

1.3 排除标准

①近2周使用过激素、抗组胺药、白三烯受体拮抗剂、抗生素等；②使用过中药或联用中药汤剂口服之外的其他治疗手段；③依从性差，不能规律服药及不能随访者。

1.4 研究方法

应用古今医案云平台，对纳入的处方信息进行整理并导入医案库。参考2020版《中华人民共和国药典》[3]、第五版《中药学》[4]，及平台标准化功能，对中药名称及属性统一标准化。对同一来源不同炮制方法的中药，以及同一药物不同名称的中药进行人工复核，如元胡、玄胡统一为延胡索，黄芩片、酒黄芩统一为黄芩，京半夏、法半夏统一为半夏。将标准医案库导入分析池，应用数据挖掘功能，进行统计分析、关联分析、聚类分析。

2 结果

2.1 证候频次统计

研究纳入466首处方，共计7个临床常见证型。其中痰热咳嗽最常见，其次为风寒咳嗽、湿热咳嗽；肺热咳嗽、风热咳嗽、气阴两虚咳嗽、痰湿咳嗽较少。见表 1。

表1 证型频次分析

2.2 中药频次统计

纳入的466首处方中共包含中药107味，使用频次共计7 629次。将药物根据使用频次由高到低排列，得出最常用的10味中药，并总结其使用情况。见表 2。

表2 中药频次分析(前10位)

2.3 证素频次分析

对纳入的466首处方所包含的病因进行统计分析，发现小儿咳嗽最常见的病因为痰、热、风、寒、湿，此外还有阴虚、气虚。见表3。

表3 证素统计分析

2.4 中药属性分析

对纳入的107味中药进行四气、五味分类统计。结果表明，温性药最多，寒性次之，微温、微寒、平性药物较少；五味以辛、甘、苦为主。见图1和图2。

图1 中药四气雷达图

图2 中药五味雷达图

2.5 证型-中药关联分析

对证候-中药进行关联分析，将置信度设置为>0.6，得出小儿咳嗽最常见的证型及常用药物。见表4。

表4 证型-中药关联分析

2.6 药物-药物关联分析

对纳入研究的107味中药进行关联分析，设置置信度>0.8,支持度>0.5,提升度>1。排除常用处方中基本用药的干扰，如炙甘草、前胡、建曲、麻黄、杏仁等，将其余药对组合按置信度从高到低进行排列，得出前13名关联性最大的中药组合。见表 5。

表5 常用药对关联分析

2.7 聚类分析

对使用频次靠前的30味中药进行聚类分析，以距离≥16进行分组，大致得到4类药物。第1组：半夏、炒芥子、炒苦杏仁、蜜紫菀、炒建曲、蜜麻黄、竹茹、炙甘草、前胡；第2组：蜜百部、炒牛蒡子、蜜枇杷叶、黄芩、蒲公英、芦根、薄荷；第3组：辛夷、白芷、瓜蒌皮、荆芥；第4组：蜜款冬花、炒紫苏子、炒莱菔子、炒栀子、化橘红、茯苓、胆南星、小通草、薏苡仁、冬瓜子。见图3。

图3 常用药物聚类分析

3 讨论

儿童上气道咳嗽综合征属中医“咳嗽”“久咳”范畴[5]。小儿肺脾不足，藩篱疏松，易外感六淫，反复致病，迁延不愈[6]。本研究提示，热、痰、风、寒、湿为小儿咳嗽的常见病因。风为百病之长，易兼夹诸邪致病。久居西南湿地的小儿，偏嗜辛辣炙膊，内酿湿热，内外湿热之邪相合，侵及肺络，聚而成痰[18]，故小儿以痰热咳嗽居多。

3.1 频次分析

中药频次分析显示，沈教授治疗小儿咳嗽的核心处方取金沸草散之意。方中麻黄宣肺平喘，杏仁降气止咳，两药配伍，宣降合法[7]，炙甘草调和诸药，合经方三拗汤之意。三拗汤出自《太平惠民和剂局方》，该方宣降合法，散中有涩，为发散风寒、止咳平喘的代表方[8]。金沸草散中的旋覆花性微温，具有消痰行水、降气止呕之效[9]，适用于咳嗽咳痰兼恶心欲呕者，沈教授以百部、紫菀易之，较金沸草散原方增加了肃降肺气、润肺止咳的效力。半夏、前胡燥湿化痰，竹茹、芥子寒热互济，化痰止咳，诸药相合，可用于一切外感、内伤、寒热、新久咳嗽。

3.2 关联分析

“病痰饮者当以温药和之”，沈教授临证喜用炒芥子-竹茹，以温化寒痰为本，治肺不远温[12]。芥子性温，温肺涤痰，以清夙根；竹茹微寒，化痰清热，两者寒热互济，化痰显著，适用于咳嗽咳痰诸证。沈教授还常用蜜百部-蜜紫菀，取其润肺止咳、肃降气逆之义，然一味肃降，恐有闭门留寇之患，故常搭配化痰涤肺之品，如半夏-竹茹、蜜紫菀-竹茹、蜜百部-竹茹、瓜蒌皮-竹茹，以祛痰除痹通肺窍，润肺肃肺保安宁。

3.3 聚类分析

通过聚类分析，将儿童上气道咳嗽综合征常用药物大致分为4组，第一组为半夏、炒芥子、炒苦杏仁、蜜紫菀、炒建曲、蜜麻黄、竹茹、炙甘草、前胡，为沈教授常用之三拗汤加减，适用于外感风寒咳嗽；第2组为蜜百部、炒牛蒡子、蜜枇杷叶、黄芩、蒲公英、芦根、薄荷，适用于肺热咳嗽；第3组为辛夷、白芷、瓜蒌皮、荆芥，适用于风寒束表、鼻窍不利者；第4组为蜜款冬花、炒紫苏子、炒莱菔子、炒栀子、化橘红、茯苓、胆南星、小通草、薏苡仁、冬瓜子，适用于上焦湿热咳嗽。

3.4 巧用三拗汤，灵活化裁

外感咳嗽，舌淡红苔薄白者，为加味三拗汤主证。痰热内结、舌红苔黄者，佐黄芩、胆南星、枇杷叶、地龙、桑白皮、栀子等；痰白量多而咳者，佐二陈燥湿化痰；咳嗽兼喘促气紧者，佐款冬花、桑白皮、紫苏子等泻肺平喘；久咳不止、痰少者，佐牡蛎、五味子益气养阴，敛肺止咳；若湿痰多者，佐细辛、干姜温肺化饮。

3.5 宣肺除痹，开息道

“鼻为肺之窍”“喉为肺之门户”，治疗UACS当宣肺除痹开息道[1，10]。鼻窍不利者，佐辛夷、白芷、苍耳子、路路通散寒通窍；喷嚏、鼻痒时发时止者，予钩藤、刺蒺藜疏风平肝。结合现代药理学分析，钩藤具有抗炎调节免疫的药理作用[11]；兼咽喉不利，声嘶音哑者，予马勃、射干、木蝴蝶清热解毒利咽。

3.6 表里同治，寒温并用

儿童上气道咳嗽综合征的用药，温、寒类药物使用最多，其次为微寒、微温、平性药物。“疗寒以热药，疗热以寒药”，小儿临证常见表里同病、寒热错杂之象[13]。沈教授临证多表里同治、寒温并用，如外感风寒咳嗽，症见咳痰量多、痰白清稀、胸闷气喘者，以小青龙汤主之；郁而化热者，佐石膏、黄芩、连翘；又有外感风寒、入里化热者，症见清涕、鼻塞、咳嗽咳痰、痰黄烦躁者，大青龙汤主之。

3.7 重视药性，补偏救弊

肖正安言：“小儿阳热偏旺，热病最多，阴津不足，天癸未至。”[14]临证不可过投温燥之品，以免助生内热，伤及气阴；亦慎用苦寒之品，恐伤及脾阳[15]。“论药必首推气味”[16]，肺热咳嗽者，沈教授多以麻杏石甘汤加减，易方中石膏为黄芩。石膏大寒，药性峻猛，重在散热、透热，重用伤及脾阳；黄芩性寒，药性和缓，归肺经，清肺热，中病即止。临证见久咳不止、痰黏难咯、舌苔少津者，沈教授常予沙参、天冬、五味子养阴，黄芪、太子参健脾益肺，缘于小儿阴津不足，热证为多，久咳气阴两伤。

3.8 宣肃并举，重于肃降

治疗儿童上气道咳嗽综合征的药物中，味以辛、甘、苦为主。辛擅发散，疏风解表；苦能泄降、燥湿，以清肺肃肺、燥湿化痰；甘补益和中，质润而善滋燥；甘苦并用，清肺润肺、降逆止咳。

肺逆之气顺，咳嗽方可自止。“大凡治咳嗽者，见咳止咳下工也；上工者，当以恢复肺气宣发及肃降为准绳。”[17]在散邪、化痰的前提下，沈教授临证常投蜜百部、蜜紫菀、款冬花标本同治。

此外，沈教授注重询问患儿大便情况，大便干结难下者，临证常佐槟榔、厚朴、青皮、酒大黄，概取其上病下治之理，使下焦腑气通降、上焦宣发有常，咳嗽乃止。

3.9 宣肺除痹，清热利湿

小儿慢性咳嗽，以湿热咳嗽多见。湿遏则热伏，热蒸则湿动，湿热胶结，如油入面，难以速解[19]。若徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽[20]。沈教授治疗湿热咳嗽，常用麻黄、郁金、薏苡仁、小通草、冬瓜子、茵陈、黄芩、蜜枇杷叶、前胡、炙甘草、竹茹、炒牛蒡子、炒建曲、胆南星、半夏，为上焦宣痹汤加减，全方共奏宣肺、畅中、除痹之效。

幼稚之病，闻之无息，问之无声，惟舌可验，沈教授临证重视审咽喉、辨舌象。小儿咳嗽，治法虽不外乎祛痰、散邪、调畅肺气，然发散之法度、宣降之过及、散收之时机亦当细细揣摩，小儿病势变化快，不可一药而服数日，用药当审时度势；虽五脏六腑皆令人咳，然根本在于肺失宣降，当以调畅肺气为本。鉴于本研究病例采集主要在冬春季，证型和病理因素受季节影响，临证治疗小儿咳嗽，不可拘泥于此，当举一反三，化繁为简，拔丁抽楔。