“火郁发之”火针点围刺法治疗肝经郁热型急性带状疱疹临床观察

陈雨佳，谢淑君，张 静，陈雨婷*

(1.广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510378；2.广州中医药大学 第二临床医学院，广东 广州 510405)

带状疱疹，中医学称为“缠腰火丹”“蛇串疮”“缠腰龙”等，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起累及皮肤和神经的急性病毒性皮肤病，是皮肤科门诊中的常见病。主要表现为剧烈的神经痛、片状簇集性的水疱，皮疹沿某一周围神经分布，排列成带状，若治疗不及时，常遗留神经痛。带状疱疹治疗的主要目标是加快疱疹吸收、减轻疼痛以及减少后遗神经痛的发生。中西医治疗带状疱疹各有优势，目前火针结合中西药治疗带状疱疹，可有效控制病情，快速改善症状，缩短病程，对减少后遗神经痛发生有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2021年3月广州中医药大学第三附属医院门诊就诊的90例肝经郁热型急性带状疱疹患者，按随机数字表法分为两组，中途脱落6例，实际收治84例，每组各42例。治疗组男19例，女23例，年龄18～70岁，平均(48.03±13.77)岁；对照组男20例，女22例，年龄22～75岁，平均(49.21±12.17)岁，两组患者年龄比较，t=0.416，P=0.678，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医标准 符合《临床诊断指南：皮肤病与性病分册》[1]中带状疱疹的诊断标准：①发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状；②患处有神经痛、皮肤感觉敏感；③好发部位为肋间神经、三叉神经、臂丛伸进及坐骨神经支配的区域；④皮疹为红斑上簇集粟粒至绿豆大的水疱，疱液常澄清；⑤皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。

1.2.2 中医标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[2]“蛇串疮”中医诊断标准，以及肝经郁热型中医辨证标准[3]：①主症：皮损鲜红，灼热刺痛；②次症：口苦咽干，烦躁易怒，便干溲黄，舌质红、苔黄，脉弦、滑或数。证候确定：具备主症和至少两项次症即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②初次就诊时疱疹和疼痛在1周内，未经过抗病毒、营养神经、止痛、火针、红外线照射等治疗；③自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.4 脱落标准

①研究过程中，因患者自身原因，退出研究；②患者不能参与随访，无法观察复发率。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 (1)西药治疗：泛昔洛韦分散片(泛舒，国药准字H20090007)：口服0.25 g/次，3次/日；甲钴胺片(弥可保，国药准字H20030812)：口服0.5 mg/次，3次/日。阿昔洛韦乳膏：(新和成，国药准字号：H20055164)，外用，适量，4～6次/天。疗程：按医嘱用药，10天1个疗程，共计1个疗程。

(2)中药治疗：龙胆泻肝汤为主方辨证加减。常用药：龙胆草、黄芩、车前子、柴胡、地黄、当归、栀子、通草、板蓝根、牡丹皮、赤芍、甘草等。加减：火毒重者，加金银花、连翘、大青叶等；发于头面者，加菊花、桑叶等；发于肩背、上肢者，加姜黄、桑枝等；发于下肢者，酌加川牛膝、黄柏等。每日1剂，每次200～300 mL，2次/日，连续服用10天，10天为1个疗程，共治疗1个疗程。

(3)“火郁发之”火针点围刺治疗：火针针具：贺氏钨锰合金中粗型火针。选穴：阿是穴：疱疹中央约0.2～0.3 cm或疼痛明显处；操作方法：①火针点刺法：先找患者的阿是穴，安尔碘消毒，消毒后涂以跌打万花油。点燃酒精灯，左手持酒精灯，右手呈持笔式拿火针，使火焰燃烧部分针体和针尖，直至通红为度，迅速将烧红的火针直刺皮肤，如起疱较多，则直刺疱疹中央，深约0.2～0.3 cm，针刺每个疱疹2～3 次，如没有水疱或水泡结痂，可针刺疼痛点。②火针围刺法：围绕疱疹皮损部位周围施以多针，每针间距 0.5 cm，火针迅速刺入后立即拔出，针刺深度0.2～0.3 cm，即刺即出针。疱疹面积较大者，可分块进行围刺。患者针刺后，如有新发疱疹，同样方法围刺。火针点围刺治疗结束前后，涂以跌打万花油，防止火烫伤。注意事项：过饥或过饱、情绪激动者不宜火针治疗。操作需严格无菌，安全操作，以“红、准、快”为原则。针孔红痒为火针当天的正常反应，注意针孔的保护，忌搔抓，清淡饮食，火针处当天不能沾水。治疗次数：火针点围刺治疗，2日1次，10天5次为1个疗程，共1个疗程。

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1.5.2 对照组 西药治疗和中药治疗同治疗组相同。

1.6 观察指标

1.6.1 皮损情况 结痂时间：水疱干涸，结痂面积≥50%的时间。脱痂时间：痂皮完全脱落的时间。注：若疗程结束，水疱未止疱、结痂或脱痂，可在后期随访时进行记录观察。

1.6.2 疼痛强度 疼痛视觉模拟尺评法(VAS评定法)。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.6.3 疗效标准 痊愈：皮疹完全消退，临床体征消失，无疼痛后遗症。显效：局部疼痛明显减轻，皮疹消退约30%以上。有效：皮疹部分消退，局部疼痛减轻。无效：皮疹小部分消退或加重，局部疼痛无减轻。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.7 随访

于治疗结束后第30天进行随访，完善并记录相关皮疹及疼痛情况，观察后遗神经症发生率。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者皮损结痂、脱痂时间比较

治疗组结痂时间、脱痂时间均低于对照组，P值均<0.05，差异具有统计学意义。见表1。

表1 两组患者皮损结痂、脱痂时间比较

2.2 两组患者治疗前后疼痛程度比较

表2 两组患者治疗前后疼痛程度(VAS评分)比较 分)

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组，P<0.05，差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 (n)

2.4 两组患者后遗神经痛发生率比较

治疗后随访1个月，治疗组2例患者出现后遗神经痛，对照组有8例患者出现后遗神经痛，治疗组后遗神经痛发生率显著低于对照组，χ2=4.09，P=0.04<0.05，差异具有统计学意义。

3 病案举隅

患者冯某某，男，59岁，2019年12月7日初诊，因“右下肢红斑、水疱伴痛5日”就诊，1周前因家中突发变故，心情抑郁，睡眠较差，突出现右下肢阵发性疼痛不适，继之出现皮疹，曾自行外用“皮炎平”，内服“湿毒清胶囊”，症状未明显改善，遂至我院诊治。现病史：右下肢红斑、水疱伴痛，夜间痛甚，口干口苦，纳可，小便色黄，大便干。既往体健，否认冠心病等病史。查体：右下肢屈侧片状大小不一的红斑，红斑上簇集绿豆至黄豆大小的水疱，疱液澄清，未明显破裂，左下肢以及双上肢均无明显皮疹。舌红，苔黄，脉滑。中医诊断：蛇串疮，中医辨证：肝经郁热证。西医诊断：带状疱疹。治疗方案：西药内服泛昔洛韦分散片(0.25 g/次，3次/日，10日)；甲钴胺片(0.5 mg/次，3次/日，10日)。外用阿昔洛韦乳膏(4～6次，10日)。中药内服：栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，当归6 g，龙胆草10 g、车前子10 g，地黄10 g、板蓝根15 g、泽泻10 g、甘草6 g、牛膝10 g。3剂，每日1剂，水煎400 mL，早晚2次饭后温服。中药后续根据复诊情况辨证加减，共10剂。火针治疗：选穴：阿是穴：疱疹中央约0.2～0.3 cm或疼痛明显处；操作方法：火针点刺法水疱中央或局部疼痛处，以及围刺皮损周围，隔日1次，

二诊(2019年12月10日)：小部分水疱干瘪，疼痛减轻，口干口苦改善，患者大便质稀，舌红，苔微黄，脉滑。守上方，龙胆草10 g减量至5 g，共7剂，水煎400 mL，早晚2次，饭后温服。

三诊(2019年12月16日)：大部分水疱干瘪结痂，疼痛较前明显减轻，夜间可正常睡眠。火针治疗5次后水疱基本干瘪结痂并脱痂，无明显疼痛。

图1 患者治疗前后疗效对比

图2 部分案例治疗前后疗效对比

4 讨论

带状疱疹，由水痘-带状疱疹病毒感染，首发表现为水痘，此后，病毒潜伏在脊神经节或三叉神经节的感觉神经细胞节内，在人体免疫力下降时，可引起病毒的生长繁殖，使受侵犯的神经产生炎症或坏死，并通过感觉神经轴突转移至皮肤，发生带状疱疹，出现皮肤损害及神经疼痛。现代医学以抗病毒、营养神经、止痛为主要治疗方案。泛昔洛韦分散片是抗病毒类药物，可以减少病毒DNA合成，进一步抑制病毒的复制繁殖[4]。甲钴胺是一种维生素衍生物，可以对周围损伤神经进行营养及修复[5]。阿昔洛韦乳膏是外用抗病毒药物，多用于带状疱疹等病毒感染类皮肤疾病。

现代中医研究多认为，带状疱疹急性期以肝胆湿热为主要原因，治疗上以泻肝胆火、清利湿热为主，方药以龙胆泻肝汤为主方辨证加减。研究显示，龙胆泻肝汤可以提高机体的免疫力，增强抗病毒能力，提高疼痛阈值，具有镇痛作用，可以改善带状疱疹后遗神经痛[6]。主方中龙胆草为主药，可以泻肝胆实火，除下焦湿气；黄芩、栀子为臣药，协助龙胆草泻肝胆实火；通草、车前子清利湿热，引湿热从小便排出；生地、当归滋阴养血；柴胡疏肝理气，为引经药，引诸药入肝胆经；板蓝根清热解毒；牡丹皮、赤芍凉血活血止痛；甘草调和诸药。本方泻中有补，泻火而不伤阴，驱邪而不伤正。

“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》，云：“木郁达之，火郁发之”[7]，其中火郁是指在某种原因作用下使热邪蕴结体内而成热毒，热毒之邪不得升散和外达而致病[8]，而肝经郁热型急性期带状疱疹，患者口苦咽干、烦躁易怒、大便质干、小便色黄、舌质红、苔黄，均归属于火郁症的表现。张介宾认为：“发，发越也，凡火郁之病，……不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发。”[9]发就是顺应特性，运用宣散、升举、轻扬等治法，使郁火外出。根据火性炎上，利用其升散特性，同时“盖火针大开其孔穴”[10]，火针利用孔穴引肝经郁热、邪毒外出，以达到清热解毒，活血行气止痛目的，有“火郁发之”之义。同时，“火郁发之”也打破了以往热证禁用热的治疗方法，《素问·至真要大论》曰：“有逆取而得者，有从取而得者……何谓逆从? 逆者正治，从者反治。”反与从是以热治热、以寒治寒的反常方法。带状疱疹早期以湿热火毒证为主，其用火针治疗属于反治与从治[11]，从而达到以热治热的目的。

火针点围刺法治疗急性带状疱疹临床疗效比较确切。姜殷[12]认为急性期在全部疱疹处利用火针点刺可以促进疱液的吸收，缩短水疱的结痂时间以及整个带状疱疹的病程，同时火针点刺还具有止痛之功。林国华等[13]研究认为火针可更好地改善急性期带状疱疹的皮损，加速疱疹结痂，痂皮的脱落。郑阿妮[14]认为火针点刺和围刺联合治疗可以缓解带状疱疹后遗神经痛，具有明显缓解疼痛的作用。吴龙海等[15]研究显示，火针点刺疱疹处，不仅可促进疱液的快速吸收，干涸结痂，同时结合围刺，可改善局部血液循环，消除局部致痛因子，有效缓解患者疼痛。综上所述，多位学者的临床研究均提示火针点围刺治疗带状疱疹具有较高的临床意义。

本研究显示基于“火郁发之”理论火针点围刺结合中西药治疗肝经郁热型带状疱疹比单纯中西药治疗具有明显的缩短水疱干涸结痂时间、脱痂时间，同时在减轻疼痛，提高总的临床疗效，减轻后遗神经痛发生率均优于单纯中西药治疗。总之，基于“火郁发之”理论，火针点围刺法治疗带状疱疹，临床疗效确切，简便实用，治疗费用低，操作简单易学，可进一步推广至基层中医院，同时对于带状疱疹的中医其他证型，如脾虚湿蕴型、气滞血瘀型也可行火针点围刺治疗，而带状疱疹后遗神经痛也可予以火针局部阿是穴治疗。

然而本研究仍有不足之处，如一次火针点围刺治疗相比于以往的单纯点刺或者围刺治疗，所需花费的时间较多，且火针治疗所带来的疼痛是无法避免的，致使许多患者需很大的勇气和毅力坚持火针治疗，操作过程中会出现暂停火针治疗，给予患者休息缓冲的时间，部分患者拒绝第二次及后续的火针治疗，因此会出现病例的脱落情况。火针治疗所带来的疼痛，这是无法避免，然许多火针研究中并未指出，笔者曾建议治疗前使用复方利多卡因乳膏进行局部表皮麻醉，然火针治疗时所附带的疼痛仍不能缓解，因此寻求缓解火针治疗时所附带的疼痛迫在眉睫，这是未来需要进一步探索的。