吸入和静脉麻醉对老年冠心病患者术后不良心血管事件的影响

刘立鹏

河南省商丘市第一人民医院麻醉科(商丘 476100)

随着我国经济的快速发展和人们生活方式的改变，心血管疾病患者数量迅速增加。目前，国内冠心病导致死亡事件排列首位，已近超过肿瘤类；其中，城乡心血管疾病死亡比例分别为43.16%和45.50%[1]。国家心血管中心估算，中国目前有2.9亿心血管病患者，其中冠心病患者1 100万；据统计，冠心病的至死率和年龄呈正相关，冠心病严重威胁着老年人的身心健康。冠心病(coronary heart disease，CHD)，根据心肌缺血的轻重缓急等情况分为心绞痛、心肌梗死、心肌硬化和冠状动脉性猝死。流调结果认为冠心病的老年病人，接受非心脏手术的比例逐年上升的原因，可能是人口老龄化。麻醉手术的技术进步，也增加了手术的复杂程度[2]。因此，患者术后不良心血管事件的发生率及原因越来越受到重视。有研究提示，挥发性(吸入)麻醉剂具有心脏保护作用，冠状动脉旁路移植术治疗的病人临床结局[3]。本文通过探寻吸入呼吸道和注射静脉两种麻醉方式对这类患者外科干预术后负性心血管事件的效应，对两种方法进行对比。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究对象为 2020年1月—2021年1月在我院就诊的老年冠心病非心脏手术患者80 例；伦理委员会审批认可后，将患者分为研究者和对照组，研究组采用吸入式麻醉，患者(n=40)中男26例，女14例；年龄61～80岁，平均(69.75±5.83)岁；而对照组采用静脉麻醉方式，患者(n=40)中男25例，女15例；年龄 61～79 岁，平均(70.11±5.75)岁；2组的年龄和性别比基本数据分析后，未见显著差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 纳入标准

①依据《美国冠心病诊断与治疗指南》[4]的意见，由于80岁以上老年人应激能力降低，血流动力学波动较大，故选择60～80岁年龄组；②典型心绞痛症状：胸部或胸骨处呈现发作性的、解剖部位相对稳定的，以缩窄性疼痛或出现压迫感；③既往有心梗住院史或现有心电图出现病理性颠簸(Q波)；④外科冠状动脉旁路介入病史；⑤有冠状动脉支架植入史；⑥冠心病确诊病史。

1.3 排除标准

①除了冠心病，还患有心肌病、风心病、先心病、肺心病患者；②实验室检查HIV和梅毒抗体呈阳性；③精神疾患病史或不能积极配合医护的病患；④对麻醉药品过敏的患者；⑤术中改变其他麻醉方法；⑥还患有其他严重疾病，如致死性肿瘤、肝、肾功能严重受损、呼衰以及心衰等。

1.4 麻醉药物

咪达唑仑：5 mL，5 mg 国药准字H20031071(江苏恩华)；丙泊酚： 10 mL，200 mg 国药准字H20163406，(广东嘉博)；舒芬太尼：2 mL，0.1 mg国药准字号H20064171，(宜昌人福)；罗库溴铵：5 mL；50 mg 进口药品注册证号:H20130486，N.V. Organon。

1.5 研究方法

术前进行心功能综合检查、临床病例回顾和疾病临床评价，进入手术室病人动脉压、血氧饱和度、五导联心电图、熵指数和呼气末二氧化碳分压例行监测；麻醉诱导方式为咪达唑仑1 mg+丙泊酚2.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+罗库溴铵 0.6 mg/kg。研究组患者采用2%的七氟醚，维持0.5～2最低肺泡有效浓度吸入；对照组患者采用 3 mg/(kg·min)丙泊酚+0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼持续静脉泵注维持麻醉血浆靶浓度在3.0～6.0 mg/L 之间，术后3天，对患者进行随访，是否存在高血压、低血压、恶心、呕吐、心绞痛、急性心肌梗死、心律失常等不良反应，并进行记录。

1.6 观察指标

比较患者的手术前后心脏功能指标：心脏肌钙蛋白T水平和肌酸激酶水平；比较患者在术后发生心绞痛、急性心肌梗死、心律失常等一些心血管不良反应的发生率；并分析老年冠心病患者不同麻醉方式非心脏手术术后不良心血管事件发生高危因素。

1.7 数据统计分析

2 结果

2.1 2组患者术后心脏功能指标比较

研究组和对照组患者的肌酸激酶存在差异，同时心脏肌钙蛋白T的高低也存在差异，均存在统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后心脏指标情况比较n=40

2.2 2组患者术后心血管不良反应的发生情况

研究组在术后的负性心血管情况发病率均低于空白对照组，其中研究组的心源性猝死、心律紊乱不齐和心脏源性的休克等的病变率要远低于对照组，差异存在统计学意义(P均<0.05)；而其中研究组的心力衰竭与对照组相比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后心血管不良反应的发生情况比较[n=40，n(%)]

3 讨 论

冠状动脉疾病属于临床上较为常见的疾病，而且很多时候发生在老年人身上。随着年龄的增长，以及患者身体的变化、组织器官功能逐渐衰退，应择时进行各类手术治疗疾病的发病率也在上升[5]。随着患者血管钙化后韧性不佳、年龄的增加、机体各脏器功能呈下降趋势、血液动力学减慢、患有冠心病的老年患者，在接受手术过程中以及手术后，比其他人更容易发生肾上腺激素水平的增高、血压产生波动，以及炎症反应过程的增强、还会存在儿茶酚胺激素水平的应激性上升，这一情况通常会导致患者的冠状动脉粥样性斑块容易松动、脱落，其稳定性的降低从而导致斑块更容易堵塞血管，从而进一步导致患者的不良心血管疾病的产生[6]。

针对该疾病，较为常用的治疗方案有以下几种：第一是药物治疗，其重点在于抗缺血治疗，同时能有效减少心绞痛的疼痛次数，增加患者持续运动的时间，为了达到这一目的，市面上开发了一些较为常见的传统的抗心绞痛的药物，如钙通道阻滞剂、硝酸酯类和β受体阻滞剂[7]，如一种硝酸酯类衍生物尼可地尔、一种代谢调节剂曲美他嗪、以及一种哌嗪类衍生物雷诺嗪，它们均具有较好的效缓解心绞痛症状的疗效；第二种是冠状动脉血运重建[8]，据研究我国在冠脉介入治疗方面具有较大的发展空间，该技术可以明显改善心脏系统的血运，从而使得心肌缺血得到恢复，对于治疗冠心病具有显著疗效。但是由于一般老年人身体机能较差的原因，使得老年冠心病病人在手术中面临的风险较大，所以该技术不作为老年冠心病患者的首选治疗方案。第三种是体外心脏震波治疗[9]，该技术属于近年来发展的一项新技术，原理通过滴定的方法，规律的将低能宽频电磁脉冲给予释放，对患者的缺血靶心肌产生空穴效应、切应力，以及易化NO和VEGF等因子进行表达，它可以促进侧支代偿的建立，加速患者的缺血部位的形成血管；该项技术能有效缓解患者的心绞痛发作，增加运动时长，从而改善生存质量，可谓是治疗冠心病的一把“利剑”。

国内冠心病的发病与日俱增，高龄已经不是外科手术的不可跨越的禁忌，但却是非常危险的因素之一，有的老年患者，其心血管系统严重老化，各种代谢能力的下降，这一情况在很大程度上施加了外科以及麻醉的风险；手术前准备为保证手术顺利进行，需要对患者进行相应的麻醉处理，在麻醉药物和人体外科手术中，均会对机体造成创伤，这些都是较为严重的应激反应，也会对身体产生很大影响。对于心脏外需要手术的患者来说，全麻也会导致其心肌损伤，由于全身麻醉时，尚不能阻滞外界刺激向交感神经信号的传导，目前只可抑制下丘脑以及大脑皮层边缘向皮质大脑的信号，在手术中气管插管和拔管过程中，均会对患者产生局部强烈的刺激，从而导致患者机体产生应激反应，导致心率过快，血压升高[10]，通常这类应激反应对于非冠心病患者来说，影响较低，但是对于老年冠心病患者来说，这一应激反应会导致患者体内大量释放儿茶酚胺，使得心氧耗需求上升、心率急促，以及攀升心脏后负荷、从而影响心肌的氧供和血运，最终引发心肌缺血、损伤，甚至出现坏死，从而加重患者的病情。所以在术前对患者进行全面评估，全面了解围术期引诱心血管并发症的多种因素，这对于降低病死率存在重大意义。因此，寻找适合这类患者的在进行心脏以外的其他手术时的麻醉方案，尽量降低患者术后产生不良心血事件的发生就极其重要。

据研究[11]，七氟醚与其他一些吸入麻醉剂相比，心肌保护效应更好，其对抗心肌缺血再灌注心脏损伤的保护效应与具有与线粒体的渗透转变通道有关系，与丙泊酚相比[12]，其更能有效减少梗塞面积、恢复心脏功能等。吸入性麻醉剂的主要功能是产生血管和心脏功能抑制，使得血压下降、心排血量降低[13]。实际运用中，吸入性麻醉有三个要求:输送氧气，输送适当浓度的挥发性麻醉剂，以及去除二氧化碳。氟烷和异氟烷是最常用的麻醉剂。它们通常是通过使用非回路蒸发器的半封闭循环系统来输送的。通过化学物质的吸收和过量的氧气和废麻醉剂通过关闭阀的流动来消除二氧化碳。这些气体应清除，以防止室内污染。

本研究通过对比研究组和对照组患者的术后肌酸激酶和心脏肌钙蛋白T的水平，结果显示上述指标差异均存在统计学意义(P均<0.05)，表明研究组的麻醉方式心脏功能产生了一定的影响；另外比较两组不同麻醉方式对患者术后产生不良心血事件的影响，研究组患者术后心血管不良事件的发生率要显著低于对照组(P均<0.05)。综上所述，相比于静脉麻醉，吸入式麻醉能够有效降低非心脏手术术后不良心血管事件风险的发生率，该研究对于临床实践有一定的参考意义和实践可操作性，可以考虑普及推广。