心脉通治疗冠心病临床随机对照试验的系统评价

杨 彤 陈 勇 王 洁 何德英 任 毅

1 贵州中医药大学(贵阳 550002) 2 重庆市中医院(重庆 400021)

冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄、闭塞导致心肌缺血、缺氧而引发的心脏病[1]。冠心病的一级预防主要是调整生活方式、降压、降脂、降糖等措施。冠心病的二级预防主要包括服用抗血小板聚集药物；服用β受体阻滞剂和调节血压；降低胆固醇含量及戒烟；管控饮食及治疗糖尿病；健康宣教和运动锻炼等措施[2]。近几年，中医药在冠心病防治中也发挥了重大作用。本研究采用循证医学的系统评价方法对中药制剂心脉通胶囊治疗冠心病的文献进行严格筛选和资料分析，以期获得心脉通胶囊治疗冠心病的临床疗效及安全性证据。

1 资料方法

1.1 文献检索

2名研究者独立系统地检索心脉通治疗冠心病的文献，主要检索维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、PubMed 电子期刊全文数据库、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、The Cochrane Library 数据库、万方数据库等6个数据库，计算机搜索时间为2021年1月前，汉字输入“心脉通and冠心病”、“心脉通and冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“心脉通and缺血性心脏病”、“心脉通and心肌梗死”、“心脉通and稳定型心绞痛”、“心脉通and不稳定型心绞痛”“心脉通and心绞痛”、“心脉通and心脏病”、“心脉通and急性冠脉综合征”、“心脉通and心绞疼”；英文输入“xinmaitong coronary heart disease”、“xinmaitong coronary atherosclerotic heart disease”、“xinmaitong ischemic heart disease”、“xinmaitong myocardial infarction”、“xinmaitong stable angina pectoris”、“xinmaitong unstable angina pectoris”“xinmaitong angina pectoris”、“xinmaitong angina pain”、“xinmaitong coronary syndrome”、“xinmaitong heart disease”、“xinmaitong heartache”。2名研究者独立地整理并总结资料，如意见不统一，寻求第三方帮助。

1.2 文献纳入标准

(1) 选中患者均确诊冠心病，可患有其他疾病; (2) 纳入患者无明显心、肝、肾功能不全，年龄、种族、病程、地域、民族不限的文献; (3)干预及对照措施：对照组给予患者降糖、降脂等常规疗法；心脉通组在此基础上加用心脉通(国药准字Z20060448,贵州益佰制药股份有限公司)治疗。(4) 观察指标: 临床疗效、发作持续时间、发作频率、血清总胆固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。

1.3 文献排除标准

(1)排除治疗组与中药及理疗联合运用的文献；(2)排除实验及药理的文献；(3)排除无纳入及排除标准或纳入及排除标准不合理的文献；(4)排除无法提取数据或数据不可靠及分组不合理的文献；(5)排除重复及质量较低文献；(6)排除心脉通胶囊为院内制剂的文献。

1.4 文献筛选、数据提取及质量评价

首先浏览标题和摘要，排除与此次研究明显无关的文献；其次通读全文，选出最后分析研究，对纳入文献进行质量评估和内容梳理。使用Cochrane评价手册中的风险偏倚评估工具对文献质量进行评估，评价准则主要是：随机分配方式、分配隐藏、使用盲法、结局报告是否完整、是否选择性分析结局和其他风险偏倚，每个项目按低风险、不清楚、高风险进行判定。

1.5 统计学分析处理

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4统计软件进行Meta分析，二分类变量采用比值比(odds ratio,OR)表示组间差异；连续性变量采用均差(mean deviation,MD)及其 95% 可信区间(confidence interval,CI)为统计量，并对于纳入本研究的文献数据进行统计学分析处理。当纳入各研究的结果无明显异质性时(I2<30)，使用固定效应模型；当纳入的研究各亚组结果具有统计学差异而无统计学意义或者无临床异质性时(I2>30)，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

CNKI检索到310篇、万方检索到350篇，维普检索到125篇，CBM检索到95篇，PubMed检索到12篇，Cochrane Library检索到10篇，其他资源0篇。共得到相关文献902篇，通过阅读题目、摘要，纳入32篇文献，最终共纳入研究8篇文献[3- 10]，均为中文。8项[3- 10]试验共纳入受试者985名，最大样本量208例，最小样本量50例；治疗组492例 (49.9%)，对照组493例(50.1%)；试验最大疗程为6周，最小疗程为2周。文献筛选流程见图1。其他研究特征见表 1。

表1 文献基本信息特征

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的偏倚风险评估

纳入研究中，其中6项[4- 5,7- 10]研究提及随机分组，但均未明确提及随机分配方法。8项[3- 10]研究均未提及盲法运用、分配隐藏及其他风险偏倚。风险偏倚评估结果见图2。

图2 风险偏倚评估分析

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床疗效 Meta分析结果 共有7篇文献[3,5- 10]报告(n=777)了心脉通治疗冠心病患者临床疗效前后的变化情况。Meta分析结果显示，在治疗冠心病患者临床疗效方面，心脉通组疗效优于对照组，差异有统计学意义：[OR=4.98，95%CI(3.02，8.21)，P<0.000 01]，见图3。

图3 临床疗效Meta分析

2.3.2 发作频率Meta分析结果 共有6篇文献[3- 5,7- 9]报告(n=855)了心脉通治疗冠心病患者发作频率前后的变化情况。Meta分析结果显示，在降低冠心病患者发作频率方面，心脉通组优于对照组，差异有统计学意义：[MD=-2.28，95%CI(-2.54， -2.02)，P<0.000 01]，见图4。

图4 发作频率Meta分析

2.3.3 发作持续时间Meta分析结果 共有6篇文献[3- 5,7- 9]报告(n=855)了心脉通缩短冠心病患者发作持续时间前后的变化情况。Meta分析结果显示，在缩短冠心病患者发作持续时间方面，心脉通组优于对照组，差异有统计学意义：[MD =-2.13，95%CI(-2.59，-1.68)，P<0.000 01]， 见图5。

图5 发作持续时间Meta分析

2.3.4 血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)Meta分析结果 共有6篇文献[3,5- 8,10]报告(n= 647)了心脉通治疗冠心病患者前后的TC变化情况。Meta分析结果显示，在治疗冠心病患者前后的TC水平方面，心脉通组优于对照组，差异有统计学意义：[MD=-1.09，95%CI(-1.14，-1.05)，P<0.000 01]，见图6；共有6篇文献[3,5- 8,10]报告(n= 647) 了心脉通治疗冠心病患者前后的TG变化情况。Meta 分析结果显示，在治疗冠心病患者前后的TG水平方面，心脉通组优于对照组，差异有统计学意义：[MD =-0.40，95%CI(-0.55，-0.26)，P<0.000 01]，见图6；共有6篇文献[3,5- 8,10]报告(n= 647)了心脉通治疗冠心病患者前后的LDL-C变化情况。Meta分析结果显示，在治疗冠心病患者前后的LDL-C水平方面，心脉通组优于对照组，差异有统计学意义：[MD =-0.91，95%CI(-1.25，-0.57)，P<0.000 01]，见图6；共有4篇文献[5- 6,8,10]报告(n= 389) 了心脉通治疗冠心病前后的HDL-C变化情况。Meta分析结果显示，在治疗冠心病患者前后的HDL-C水平方面，心脉通组优于对照组，差异有统计学意义：[MD =0.16，95%CI(-0.07，0.39)，P<0.000 01]，见图6。

图6 血脂(TC、TG、LDL-C、HDL-C)Meta分析

2.4 不良事件

丁丽[5]，刘芬[8]，侯江红[9]研究报道2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 发表偏倚分析

对心脉通治疗冠心病患者临床疗效进行漏斗图分析，可见漏斗图基本对称，提示偏倚程度较小，详见图7。

图7 临床疗效漏斗图

3 讨 论

3.1 冠心病的发病因素

冠心病是为人们熟知的心脏器质性病变之一，由于现代生活节奏加快，饮食结构的改变及人口老龄化的进程加快，发病率日趋上升[11- 12]。冠心病的发生发展与多重因素紧密相连，例如高血脂、高血糖、吸烟、体型肥胖、心理疾病及其他炎症性疾病等[13- 17]，尤其是与血脂异常关系非常密切，TC血症、TG血症与冠心病的发生有着莫大联系。大量研究表明，胆固醇增高导致动脉粥样硬化的重要原因之一。Framingham 报道证实血胆固醇水平超过正常限度时，冠心病发病风险与胆固醇水平呈正相关。其中心血管发病风险随着血胆固醇中LDL-C增加而增加，随着HDL-C增加而减少。PROCAM也表明了TC与HDL-C的比值在评估冠心病发生风险中有紧要的作用[1]。如何稳定动脉粥样斑块、改善血液循环是当前冠心病治疗的热点和难点。

中医讲究辨病与辨证相结合，认为冠心病属“胸痹”“心悸”“心衰”等心系疾病。虚证是冠心病发生的根源，郁证是冠心病发病的初始因素，脉络瘀阻是冠心病发生的关键环节，痰浊黏凝是冠心病变化无常的重要原因，内毒虚损是冠心病加剧的内在原因。冠心病的发病机理繁复，病理因素往往是相互作用，繁复交杂[18]。心脉通胶囊为中药制剂，安全性高，可以活血祛瘀、养心通脉，主要用于心血瘀阻证，能多方向、多环节、多层次地调整血脂，软化血管，稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块，改善微循环等状况，最终达到防治冠心病效果。

本系统评价的结果表明：心脉通在治疗冠心病的临床疗效方面优于常规治疗。心脉通在降低冠心病发作频率、缩短发作持续时间方面优于对照组，说明心脉通可显著减轻冠心病发作症状；心脉通在改善患者血脂(TC、TG、LDL-C降低，HDL-C升高)等方面同样优于对照组，表明心脉通治疗在调脂方面疗效确切。

3.2 文献的方法学质量

目前针对心脉通的研究只是小样本的临床疗效观察及经验总结，并未深入探讨心脉通治疗冠心病的作用机制及作用靶点，也没有正式开展大规模的、严谨的循证医学研究。如要临床推广应用心脉通，就必须要寻求循证医学证据的支持。此次研究的心脉通治疗冠心病的临床随机对照试验Meta分析仍存在不足方面。本研究纳入各项研究中常规西药治疗、具体药物、用药剂量、频次存在不同，可能对结果产生影响。未来对心脉通等研究应严格按照评估准则实施，尽量降低偏倚风险，保证纳入文章质量；对治疗结果评估上应多指标评估，例如将心脉通治疗冠心病的心电图项目、血浆黏度(PV)、髓过氧化物酶(MPO)等指标纳入进去；对照研究上应注明具体对照研究的药物、使用方法及疗程；应保证数据的完整性，如有脱落应标明脱落原因及应对措施；对实验的不良事件原因具体分析描述；实验结果应提出可能存在的干扰因素。

心脉通治疗冠心病的临床疗效优于常规治疗。心脉通不仅可以提高冠心病临床疗效，降低发作频率，缩短发作持续时间，还能调脂，是一种简、便、廉价、有效且安全性高的中药制剂，临床可以参考应用。