经阴道彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中的应用

董 燕

广州市第一人民医院超声医学科(广州 510180)

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是一种类型较为特殊的异位妊娠，是指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床在原剖宫产切口瘢痕处[1]。CSP是限时定义，仅限于早孕期(≤12周)，是剖宫产术后较为严重的远期并发症[2]。若早期未经确诊及正确处理，危险性极高，易导致大出血、胎盘植入、子宫破裂，严重者需切除子宫，甚至危及生命[3]。CSP的发生率为1:2 216～1:1 800，占有剖宫产史妇女的1.15%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[4- 5]。目前随着二孩甚至三孩政策全面放开，CSP发病率不断升高。但是关于CSP的发病机制尚不十分明确，且CSP无特异性的临床表现，故早期诊断CSP至关重要。关于CSP的诊断方法，首选是经阴道彩色多普勒检查。本研究回顾性分析了我院近年来遇到的相关病例，旨在通过总结CSP典型超声声像图特征及与临床相关指标的关系，期待为临床诊断与治疗提供重要信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年9月—2021年9月在广州市第一人民医院就诊并治疗的41例CSP患者，回顾性分析其超声声像图特征及相关临床资料，在同一时间段内随机匹配41例瘢痕子宫宫内早孕的人作为对照患者，回顾性分析其超声声像图特征及相关临床资料。

1.2 仪器与方法

使用仪器为GE Voluson E9彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为5～9 MHz。患者均需要排空膀胱取截石位进行经阴道超声检查。观察内容包括妊娠囊的位置、大小、形态等基本情况，重点观察其及与瘢痕、宫腔及宫颈的关系，并测量妊娠囊前方子宫前壁肌层的厚度，同时还需观察妊娠囊周边的血流情况。首先将CSP组与对照组各项相关指标进行对比分析，其次根据妊娠囊的位置形态将CSP进行分型，分析每一型的临床相关指标，总结其之间的相关性，以及不同分型的CSP所采取的治疗方法。

关于CSP的分型，过去将其分为两种，即内生型和外生型；为了更有利于临床实际操作的需要，袁岩[6]等，根据妊娠囊的生长方向及子宫前壁妊娠囊与膀胱之间子宫肌层的厚度等观察指标将CSP分为3型，分别为Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型。Ⅰ型CSP典型表现为：(1)妊娠囊部分着床于子宫切口瘢痕处，部分位于子宫腔内，当妊娠囊较大时，甚至可达宫腔底部；(2)妊娠囊变形、拉长、下端可成锐角；(3)妊娠囊前方子宫肌层变薄，但厚度一般>3 mm；(4)彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)：妊娠囊前方肌层处可见低阻血流信号。Ⅱ型CSP典型表现为：妊娠囊着床的位置、形态及血流与Ⅰ型类似，不同的是妊娠囊前方的肌层厚度≤3 mm；Ⅲ型CSP典型表现为：(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；(2)宫腔及子宫颈管内空虚；(3)妊娠囊前方子宫肌层明显变薄，厚度≤3 mm，甚至缺失；CDFI表现同前。

Ⅲ型CSP里面还有一种特殊类型即瘢痕处未见典型妊娠囊回声，而是表现为混合回声包块，包块向膀胱方向隆起。本研究中将Ⅲ型分为2种，即ⅢA型(妊娠囊型)、ⅢB型(包块型)。故本研究中将CSP分为4型，分别为Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型,这与2016年中华医学会《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》里面关于CSP的超声分型[7]是一致的。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件进行分析。对于计量资料通过方差分析、独立样本t检验、秩和检验进行分析；对于计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CSP组与对照组比较

CSP患者41例，年龄27～42岁，平均(34.90±4.60)岁，41例CSP患者中出现阴道流血23例(56.10%)，出现下腹痛1例(2.44%)，无明显临床症状17例(41.46%)，由此说明CSP主要临床症状为无痛性阴道出血。41例对照患者中出现阴道流血8例(19.51%)，出现下腹痛1例(2.44%)，无明显临床症状32例(78.05%)，2组之间对比分析见表1。

表1 CSP患者与对照患者一般情况比较

2.2 不同类型CSP之间一般临床资料比较

41例CSP患者中，超声表现Ⅰ型14例，Ⅱ型18例，ⅢA型3例，ⅢB型6例。不同类型的CSP超声图像见图1。

图1 不同类型的CSP注：A为正常宫内早孕，B为Ⅰ型CSP，C为Ⅱ型CSP，D为ⅢA型CSP，E为ⅢB型CSP。

2.2.1 不同类型CSP患者年龄、距前次剖宫产年限、HCG水平、剖宫产次数、怀孕次数以及妊娠囊前方子宫肌层厚度的对比分析结果(见表2)。除了子宫肌层厚度对比差异有统计学意义(P<0.001)，其他几个临床观察指标对比均没有差异(P>0.05)。进一步对肌层厚度进行两两组间比较，结果见表3。Ⅰ型CSP患者子宫肌层厚度与Ⅱ型、ⅢA型、ⅢB型之间均有差异(P<0.001)，Ⅱ型CSP患者子宫肌层厚度与ⅢA型、ⅢB型之间均有差异(P<0.05)，而ⅢA型CSP患者子宫肌层厚度与ⅢB型之间的差异没有统计学意义(P>0.05)。

表2 4种不同类型CSP一般资料比较分析

表3 4种不同类型CSP肌层厚度两两比较

2.2.2 不同类型CSP患者临床症状有所不同，本研究中将临床症状分为有阴道流血和无阴道流血2个组别，比较不同类型CSP患者临床症状的差异，见表4。

表4 4种不同类型的CSP患者(临床症状)间的两两比较

2.3 对于不同超声分型临床采取的治疗方式及预后，见表5。41例CSP患者均顺利进行1次清宫术，术中出血不多，术后预后良好顺利出院。

表5 4种不同类型CSP治疗措施

3 讨 论

随着目前生育政策的放开，CSP的发生率也逐步提高，其发病机制尚不十分明确但其危险性非常高，故早期诊断早期治疗对于患者的预后非常重要，尤其是对于未来还有生育需求的妇女更是如此。本研究结果显示CSP患者较对照组怀孕次数要多，差异有统计学意义，可以一定程度上说明怀孕次数越多的人发生CSP的概率越高，那么对于这一类人群，超声检查医师应该更加谨慎，临床医师也应嘱其及早接受检查。对于年龄和距前次剖宫产的年限这两个观察指标，2组之间没有显著差异，说明不能从年龄和距前次剖宫产的年限来预测CSP发生的概率是否增高。虽然CSP早期临床症状没有明显特异性，但从本研究的结果显示CSP主要的症状是无痛性阴道流血，这与熊明涛[8]等的研究结论一致。从本研究中还得出：1、CSP患者中出现阴道流血的概率要明显高于对照组；2、Ⅰ型CSP患者中出现阴道流血的概率要明显低于Ⅱ型、ⅢA型及ⅢB型CSP患者，也能从一定程度上提示早孕合并阴道出血时，检查者要高度重视，要注意排除CSP存在的可能。

关于CSP的超声分型，是为了更好的指导临床进行治疗方式的选择，四种类型的CSP患者一般情况比较(如年龄、距前次剖宫产年限、剖宫产次数)没有显著差异，说明在CSP分析的诊断中，这几指标参考性不大，在佘玲娜[9]团队的研究中也发现不同类型的CSP，其剖宫产次数没有显著性差异。关于HCG水平，不同类型之间也没有显著差异，且研究[10]表明血HCG值高低不影响治疗方案的选择，故HCG这个指标在CSP的诊治中参考性也不是很大。本研究中发现怀孕次数增多会增加CSP的风险，但在不同类型中的分布没有显著性差异。不同类型的CSP患者前壁下段肌层的厚度不同，且具有显著性差异。准确的分型能为临床提供更多的信息，从而选择最合适的治疗，本研究中，所有的CSP患者都进行了详细的分型，临床医生根据超声分型结合患者实际情况，选择了恰当的治疗方式，本研究中Ⅰ型CSP主要选择的是超声引导下清宫，Ⅱ型患者几种治疗方法都有，Ⅲ型患者主要采子宫动脉栓塞后再行超声引导性清宫，子宫动脉栓塞术[11]操作方法简单、创伤少、风险小、疗效好、并发症少，可以保留患者生育能力，不过有研究[12- 14]报道，对于停经7周内的Ⅱ-Ⅲ型CSP患者，行MTX联合超声引导下清宫可取得较好治疗效果，且比子宫动脉栓塞组出现相关并发症的风险要更小，住院时间也较短，所以关于CSP治疗方式的选择，临床上还要根据孕周等其他情况综合考虑是否选择子宫动脉栓塞术。本研究中所有患者经过住院治疗后预后均比较好，充分说明了准确分型诊断的重要性和必要性，以及个性化治疗选择的重要性。

目前对于CSP诊断首选的检查方式是经阴道彩色多普勒超声检查，研究[15]也表明对于临床早期诊断CSP，经阴道超声检查相对腹壁检查而言可提供更好的影像依据。但是当子宫粘连或子宫较大时，往往需要采取经阴道超声联合经腹壁超声检查，效果更佳。对于早孕的检查，超声检查的目的不仅需要定位妊娠囊的位置，同时还需要明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层的关系，甚至与膀胱的关系，以便在诊断CSP的同时，对其进行准确的超声分型，为临床提供更多的信息，有利于临床针对不同分型CSP制定个体化治疗方案，以改善患者预后。本研究尚存在不足，如样本量不够大，对于研究中出现的结果不够说服力，未来期待大样本的研究以得到更有说服力的数据，为临床诊疗提高更加客观的数据。

CSP患者与对照组临床指标对比有一定差异性，但不够特异，故为了及早地诊断CSP，对于有剖宫产史妇女再次妊娠的早孕检查，一定要明确妊娠囊与子宫前壁下段瘢痕及膀胱的关系；超声分型有助于临床制定针对CSP的个体化治疗方案，以改善患者预后，故诊断CSP的同时，还需对CSP进行准确的超声分型。