腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期应用抗菌药物的情况回顾性分析

陈月月 张梦真 沈 玲 李展展

1 郑州万安妇产医院妇产科(郑州 450000) 2 郑州大学第一附属医院郑东院区妇产科(郑州 450000)

子宫肌瘤为女性常见生殖道良性肿瘤，据调查，约有四分之一的育龄期妇女在妇科经腹或经阴道超声检查中发现有子宫肌瘤[1- 2]。子宫肌瘤可引起患者出现月经过多、贫血、下腹疼痛、不孕等表现。随着腹腔镜技术的发展，因其具有创伤小、恢复快的优势，越来越多的子宫肌瘤患者选择腹腔镜手术治疗[3]。但因女性生殖系统解剖结构特点及子宫肌瘤的位置较为特殊，导致此类患者术后感染的风险较高，故给患者使用抗菌药物以预防感染[4]。目前腹腔镜子宫肌瘤切除术围术期使用的抗菌药物种类较多，且不同的用药方案有所差异，目前尚无最佳选药及用药标准，过度使用抗菌药物将使细菌耐药性增加，同时也导致不良反应发生率升高及治疗成本的上升，给患者带来不必要的负担[5]。因此规范腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期抗菌药物的使用对于预防感染及防治耐药菌的传播均具有重要的意义。本研究旨在通过回顾性分析腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期应用抗菌药物的情况，以期为促进此类患者抗菌药物的合理使用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月—2021年5月在我院行腹腔镜子宫肌瘤切除术的患者72例进行回顾性分析。纳入标准：①符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[6]的相关诊断；②存在子宫肌瘤切除术指征，并无腹腔镜子宫肌瘤切除术禁忌症；③临床资料完整，围术期用药情况记录完整。排除标准：①长期使用激素的患者；②术前2周内有感染或抗菌药物使用史；③合并有免疫缺陷性疾病的患者；④合并有宫颈病变、急性宫颈炎、宫颈息肉的患者。

1.2 方法

(1)手术方法：患者均行腹腔镜子宫肌瘤剔除术：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，行硬膜外麻醉(全麻气管插管)，在脐部上缘作一长约10 mm的横向切口，建立气腹后置入腹腔镜，对腹腔粘连情况、子宫肌瘤位置、数量进行探查。经Trocar穿刺针(5 mm及10 mm)穿刺后将手术器械置入腹腔，剥除肌瘤及其周边受累组织，及时电凝止血，以无菌生理盐水对盆腔进行充分冲洗后缝合伤口。(2)资料收集：采用回顾性分析的方法收集患者的年龄、BMI、合并症、手术时间、用药特征、用药时间、抗菌药物名称、联合用药情况、术后感染情况进行分析。围术期预防性用药合理性则参考《抗生素临床应用指导原则》[7]。术后感染判断标准[8]：根据患者临床表现、实验室检查或影像学检查结果判断为细菌、真菌感染的患者，腹腔镜子宫肌瘤切除术患者的感染主要包括：切口感染、泌尿系统感染、肺部感染、全身感染等，如出现：①切口见有脓性分泌物或分泌物，经细菌培养证实为阳性；②术后持续出现体温>38 ℃，白细胞计数>1.2×109/L，分叶细胞百分比>80%；③呼吸道、泌尿道或腹腔液体致病菌培养阳性；④其他经医生临床诊断为术后相关的局部或全身感染。根据有无术后感染将患者分为2组，比较2组患者上述各资料，并采用多因素分析法判断各因素对腹腔镜子宫肌瘤切除术后感染的综合作用。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示采用χ2检验，多因素分析行Logistic回归分析，均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期感染的单因素分析

本次纳入的72例腹腔镜子宫肌瘤切除术患者共有16例出现术后感染，术后感染率为22.22%。单因素分析结果显示：腹腔镜子宫肌瘤切除术患者年龄、BMI、手术时间、合并糖尿病、合并低蛋白血症、抗生素使用情况、术前抗生素使用时机及术后抗生素使用时间的不同患者围术期感染率差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期感染的单因素分析

2.2 腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期感染的多因素分析

将表1中具显著性差异的因素按表2进行赋值后以似然比法筛选变量，行多因素Logistic回归分析结果显示：年龄≥50岁、手术时间≥60 min、合并糖尿病为腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期感染的危险因素，预防性使用抗生素、术前≤2 h抗生素使用、术后抗生素使用≤48 h为保护性因素(P<0.05)，见表3。

表2 各因素赋值情况

表3 腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期感染的多因素分析

3 讨论

子宫肌瘤为临床常见的女性生殖道良性肿瘤，近年来随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜子宫肌瘤切除术已成为子宫肌瘤的常用术式[9]。腹腔镜子宫肌瘤切除术因切口较大且手术时间长，可增加术中外源性病原体侵入感染的风险，本次纳入的72例腹腔镜子宫肌瘤切除术患者共有16例出现术后感染，术后感染率为22.22%，与相关研究结果相一致[10]。腹腔镜子宫肌瘤切除术后感染，尤其是生殖、泌尿道感染，若得不到及时有效的治疗可引起慢性宫颈炎、慢性盆腔炎等并发症，并可加重宫腔粘连[11- 12]。因此及时识别宫腔镜子宫肌瘤切除术后感染的影响因素，并进行针对性的干预对于预防腹腔镜子宫肌瘤切除术后并发症具有重要的意义。

使用抗菌药物为临床常用的预防感染手段，同时可促进患者的恢复。随着抗生素种类的日趋丰富，临床上应用也日趋广泛，与此同时抗生素滥用情况也逐渐增加，不仅达不到满意的预防效果反而引发细菌耐药，甚至可能对患者产生不同程度的影响[13]。本研究经单因素基础上多因素分析结果显示：预防性使用抗生素、术前≤2 h抗生素使用、术后抗生素使用≤48 h为保护性因素。临床上用药性质可分为预防性与治疗性两种，因子宫肌瘤患者手术部位较为特殊及女性生理结构的特性导致此类患者术后感染的风险较高，抗菌药物预防性用药不仅可有效降低患者的感染风险，还可保证抗菌药物在合理的浓度[14]。抗菌药物预防性用药的关键时机是术后切口打开至缝合阶段，在此时期伤口在空气中暴露可使空气中的病原菌乘机而入，手术过程中体内在有效浓度的抗菌药物可抵御外部病原菌而使患者安全度过感染的危险期[15]。因此抗菌药物预防性用药的时机选择尤为重要，过早用药不仅造成资源浪费及患者用药费用的增加，还可能引起菌群失调且无法保证药物在有效浓度范围内，目前普遍认为术前2 h内给药对于切口感染的预防效果最佳[16]。除用药时机外抗菌药物的用药时间也是影响患者感染的一个重要因素，抗菌药物的使用并不是时间越长、用药剂量越大预防感染越好，反而过量、长期使用抗菌药物还可能导致耐药菌株的增加，引起菌群失调而导致患者出现二重感染，给患者的治疗造成严重的影响，子宫肌瘤剔除术属于Ⅱ类切口，48 h内停药均可认为是合理应用。因此腹腔镜子宫肌瘤切除术围术期应用抗菌药物时应注意使用时机及使用时间的问题，以提高抗菌药物使用的合理性以降低患者术后感染的风险[17]。

除抗菌药物的使用外，本研究结果显示：年龄≥50岁、手术时间≥60 min、合并糖尿病为腹腔镜子宫肌瘤切除术围手术期感染的危险因素，年龄方面：年龄较大者身体机能下降，术后切口愈合速度较慢，给致病菌的侵入增加了机会，因而感染风险更高；手术时间延长意味着手术难度更大，切口暴露时间更长，切口的牵拉程度也更强，给致病菌的附着提供了便利条件；糖尿病常见的代谢紊乱性疾病，长期的高血糖可使患者血浆渗透压升高而使白细胞吞噬能力下降而致机体抵抗力下降[18- 19]。另外血糖的升高还可导致表皮葡萄球菌等条件致病菌的繁殖加速而出现感染；再者糖尿还可导致患者的T淋巴细胞及B淋巴细胞数目下降而使细胞免疫反应下降，增加切口感染的风险[20]。因此，对于糖尿病患者应积极控制血糖，避免因血糖过高而增加患者切口感染的风险。

综上所述，腔镜子宫肌瘤切除术患者术后感染率为22.22%，抗菌药物使用时机及使用时间对腔镜子宫肌瘤切除术患者术后感染有重要的影响，此外患者年龄、手术时间、合并糖尿病情况也与患者术后感染有关。