IVF-ET/ICSI后发生自然流产的相关因素及预测分析*

李潇萌，张振东，刁 英，李青汉，王德婧

(遵义医科大学附属医院生殖医学中心，遵义 563000)

目前辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)广泛应用于不孕症的治疗，临床妊娠率逐年提升，但助孕成功后却难以避免流产的发生。既往研究指出[1-2]，ART助孕后导致自然流产的因素复杂多样，自然流产率约为10%～20%。目前广泛认为，女方高龄、卵巢功能低下、胚胎非整倍体异常可能是自然流产发生的高危因素[3]。本研究通过回顾分析750例鲜胚移植周期患者的临床资料，探讨自然流产发生的相关高危因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2018至2020年于遵义医科大学附属医院生殖医学中心行IVF-ET/ICSI移植新鲜胚胎后获得宫内妊娠的750例患者的临床资料。根据是否发生流产分为分娩组(638例)，自然流产(112例)，流产率为14.93%。分娩组是指新生儿出生孕周≥28周，出生体重大于1000g，出生时存活。患者不孕病因包括，女方合并多囊卵巢综合征、高泌乳素血症，既往有不良妊娠史，女方合并卵巢功能低下，或仅患有女性输卵管盆腔因素或男性少弱畸精症。纳入标准：因女方输卵管盆腔因素或男方少弱畸精子症行新鲜胚胎移植助孕后获得宫内妊娠的患者。排除标准：(1)女方子宫形态结构异常，宫颈手术史，合并甲状腺功能异常，糖尿病，高血压病史;(2)失访及部分资料不齐全;(3)发生生化妊娠、异位妊娠及宫内宫外复合妊娠患者。

1.2 资料收集 收集女方年龄、不孕年限、基础性激素、促排卵方案、受精方式、移植日内膜情况、移植胚胎情况、移植14d血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)情况等资料。基础FSH/LH比值可用于反应卵巢储备功能并预测IVF结局[4-5]，当基础FSH/LH≥2时，可能提示患者卵巢功能低下并且获得较差的妊娠结局。故本研究分为基础FSH/LH<2和≥2组。不孕症患者移植不同时期胚胎第14d血清β-HCG水平存在差异[6]，并且胚胎移植后分别测定同一日单胎与双胎妊娠孕妇血清β-HCG水平，结果同样存在差异[7]，故本实验中依据移植胚胎类型不同，分为移植卵裂期胚胎组及移植囊胚组。

1.3 判定标准 优质胚胎：卵裂球大小均匀，卵裂球数目6～8个，胚胎碎片≤10%。若患者移植两个胚胎，其中一胚胎为优胚一胚胎为非优质胚胎，均认为该患者为有优胚移植。不良妊娠史：既往有多次不明原因的胎停及自然流产史患者。卵巢功能低下：闭经、月经稀发，性激素水平异常，AMH<2ng/mL。

2 结 果

2.1 患者的一般资料 女方年龄20～42岁，不孕年限在1～20年，女方基础E2均值248.02pmol/L，女方基础FSH均值6.89mIU/mL，女方基础LH均值5.82mIU/mL；Gn总量均值2217.11mg，Gn天数平均11d。

流产组的女方年龄、基础FSH及Gn总用量均高于分娩组，差异有统计学意义(P>0.05)。logistic回归分析结果显示，女方高龄、高基础FSH及移植第14d血清β-HCG水平低为新鲜周期自然流产的独立影响因素(P<0.05)。两组的不孕年限、不孕病因、基础LH、基础E2、ET日子宫内膜厚度、移植胚胎数量，是否移植优质胚胎、基础FSH/LH比值、受精方式及促排卵用药方案等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1～3)。

表1 分娩组与流产组患者的一般资料

2.2 女方年龄、基础FSH对自然流产的预测价值 以女方年龄、基础FSH为自然流产预测因子建立ROC曲线，曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.620、0.559(图1、表4)。以年龄为自然流产预测因子时，临界值32.5岁，敏感度47.30%，特异度75.10%；以基础FSH值为自然流产预测因子时，临界值6.85mIU/mL，灵敏度52.70%，特异度58.80%。

表2 分娩组与流产组患者的临床资料比较[n(%)]

表3 logistic回归分析自然流产相关因素

图1 女方年龄、基础FSH对自然流产的预测价值

2.3 第14d血清β-HCG水平对自然流产的预测价值 移植卵裂期胚胎组580例(单胎476例，双胎104例)，移植囊胚组170例(单胎147例，双胎23例)。移植卵裂期胚胎组中，单胎妊娠与自然流产的第14d血β-HCG水平临界值为346.25mIU/mL，AUC=0.779，敏感度80.3%，特异度64.90%；双胎妊娠与自然流产的第14d血清β-HCG水平临界值为408.10mIU/mL，AUC=0.720，敏感度80.2%，特异度69.20%。移植囊胚组中，单胎妊娠与自然流产的第14d血清β-HCG水平临界值为565.10mIU/mL，AUC=0.564，敏感度81.5%，特异度43.5%，双胎妊娠与自然流产的第14d血清β-HCG水平的临界值为904.95mIU/mL，AUC=0.643，敏感度57.1%，特异度100%(图2、表5)。

表4 女方年龄、基础FSH对自然流产的预测价值

图2 第14d血清β-HCG水平对自然流产的预测价值

表5 第14d血清β-HCG水平对自然流产的预测价值

3 讨 论

行辅助生殖助孕后自然流产的发生受多种因素的影响，目前广泛认为女方高龄、卵巢功能低下、胚胎非整倍体异常可能是自然流产发生的高危因素。

年龄作为不良妊娠结局的危险因素已受到广泛认可。本研究中，女性高龄同样为新鲜胚胎移植后自然流产发生的独立危险因素，女性年龄大于32.5岁时可能有更高的自然流产几率。原因可能是女性年龄增加后卵巢功能降低，卵巢中卵母细胞数量减少及质量降低，并且高龄女性卵母细胞非整倍体率增加。研究表明[8-9]，高龄是导致胚胎染色体核型异常的主要因素。李小兰等[9]对371例ART助孕后发生自然流产的高龄患者进行分析，结果显示，年龄≥35岁患者发生自然流产胚胎的染色体核型异常率高达62.80%。此外，有研究指出[10]，高龄女性卵母细胞非整倍体率升高，胚胎植入前行胚胎植入前遗传学筛查(preimplantation genetic screening,PGS)，可提高胚胎质量，有助于降低流产率。

基础FSH为月经来潮后第3～5d的FSH数值，为新鲜胚胎移植后自然流产的独立影响因素。流产患者中基础FSH升高可能与其对卵巢储备功能的预测能力有关。卵巢功能减退患者的雌激素水平下降,减少了对下丘脑、垂体的抑制,故表现为基础FSH增高。陈士岭等[11]通过分析3498个取卵周期患者的年龄及基础FSH，指出基础FSH升高的患者因其卵巢储备功能减退，对Gn的反应性下降，进而获卵数减少，导致其ART助孕过程中妊娠率下降而流产率升高。此外有研究认为[12]，bFSH≥10mIU/mL时代表卵巢功能异常，其升高可能表明卵巢储备功能减退。有研究得出[13]，bFSH≥10mU/mL患者的Gn总量及Gn使用时间均大于bFSH<10mU/ml者，并且有较高的周期取消率及较低的妊娠率。有国外学者将bFSH≥8～12mIU/ml定义为异常[14]。目前对基础FSH正常值的界定尚未得出一个确切的数值。本研究通过构建ROC曲线建立预测模型，认为患者基础FSH值大于6.85mIU/mL时流产发生几率高。国外一项研究认为[15]，单独的bFSH升高并不是排除ART治疗的指征。bFSH与卵巢储备功能相关，提示应增加对患者bFSH的关注，若在临床中发现bFSH升高的患者，应给予口服避孕药和雌激素预处理，待bFSH降至满意后再行助孕，可减少并发症的发生，改善患者的妊娠结局。

有研究证明，移植第14d血清β-HCG值对妊娠结局有较好的预测价值。有研究通过分析230例移植鲜胚及冻胚患者临床资料[16]，指出移植第14d血清β-HCG≥300mIU/mL时单胎妊娠的发生率高，移植第14d血清β-HCG≥600mIU/mL时自然流产的发生率低，当移植第14d血清β-HCG≥1000mIU/mL时双胎妊娠的发生率高。国内有研究分析了1894例卵裂期胚胎移植第14d血清β-HCG水平[17]，其生化妊娠与单胎妊娠的临界值为227.45mIU/mL，早期流产与单胎妊娠的临界值为327.35mIU/mL，指出血清β-HCG<327.35mIU/mL有可能发生早期流产。早期血清β-HCG水平受移植胚胎类型影响，移植囊胚较移植卵裂期胚胎早期血清β-HCG水平明显升高[18]。本研究结果显示，移植卵裂期胚胎单胎妊娠第14d血清β-HCG<346.25mIU/mL时发生自然流产的几率高，双胎妊娠第14d血清β-HCG<408.10mIU/mL时发生自然流产的几率高；而移植囊胚患者单胎妊娠与自然流产临界值为565.10mIU/mL，双胎妊娠与自然流产临界值为904.95mIU/mL，均较卵裂期胚胎组高，且与既往研究结论相符，证实第14d血清β-HCG水平可用于临床上对自然流产发生的预测。但本实验中移植囊胚组单胎妊娠及双胎妊娠与自然流产AUC分别为0.564和0.643，预测准确率较低，该结果可能系样本量较少所致。

综上所述，年龄、基础FSH值、第14d血清β-HCG水平均为IVF-ET/ICSI后发生自然流产的独立影响因素，且均对自然流产的发生有一定预测意义。对此类不孕症患者，临床上应加强管理，择取更优的治疗方案，以降低患者助孕后流产发生几率，减轻不孕症夫妻的精神及经济压力。