拮抗剂方案中延长HCG暴露时间对PCOS患者妊娠结局的影响*

包莉莉,吴小华,刘荣娜,王冬雪

(1.中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院生殖医学中心，石家庄 050000;2.石家庄市第四医院 生殖中心，石家庄 050011)

近年来，多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)的发病率随着超声分辨率的增加、实验室检测技术的完善以及现代饮食结构、生活方式等多方面因素的影响下呈现越来越高的趋势[1]。PCOS疾病是影响女性代谢和内分泌系统的综合性疾病，在IVF助孕过程中发现其部分患者存在获卵率低或卵子成熟障碍等问题，进而影响其MII卵数、2PN受精数、优胚数量及最终的妊娠结局。研究发现[2]，进行长效长方案促排卵的PCOS患者，适当延长HCG暴露时间可明显提高PCOS患者的获卵数，并有改善胚胎质量及临床妊娠结局的趋势。2016年陈子江等[3]通过大样本研究发现，PCOS患者应用拮抗剂方案促排卵之后再通过冻胚移植相比长方案促排直接进行鲜胚移植，其活产率有明显改善且OHSS发生率明显下降。本研究将两种可改善PCOS患者IVF/ICSI妊娠结局的方式结合在一起，即对进行IVF/ICSI助孕的PCOS患者选择拮抗剂方案促排的同时适当延长HCG暴露时间，观察能否进一步达到改善PCOS患者助孕结局的目标。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2019年1月～2020年12月于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院和石家庄市第四医院生殖中心采用拮抗剂促排卵方案的PCOS患者，共218个取卵周期，按HCG暴露时间分为对照组(35～36h)134例和实验组(37～38h)84例。入选标准：(1)年龄20～37岁；(2)体质量指数(body mass index,BMI)：18～25kg/m2；(3)输卵管因素、男方因素及不明原因不孕；(4)为首次IVF/ICSI治疗周期。排除标准：(1)子宫肌腺症和子宫内膜异位症；(2)自身免疫系统疾病；(3)严重的原发疾病；(4)生殖器官发育畸形。本研究经医院伦理委员会批准(审批文号：2022-KY-73)，患者签署知情同意书。PCOS诊断标准[4]：月经稀发或不规则阴道出血是必须条件；另外需符合下列两项中的一项：(1)高雄激素的临床表现和高雄激素血症；(2)超声卵巢多囊样改变[B超检查见一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个和(或)卵巢体积≥10mL]。

1.2 拮抗剂促排卵方案 月经第2～4天，血清激素水平符合促排卵标准时(FSH<10mIU/mL、LH<10mIU/mL、E2<50pg/mL,子宫内膜厚度<5mm),给予Gn 75～225IU/d启动促排卵，监测卵泡直径及血FSH、LH、E2、P变化并调整Gn用量，Gn 6d开始每天给予醋酸加尼瑞克(欧加利，0.25mg，美国默沙东)0.25mg至HCG日。当B超示≥18mm卵泡数/≥14mm卵泡数≥40%，≥14mm卵泡E2值为150～300pg/mL时，当晚皮下注射醋酸曲普瑞林(达必佳，0.1mg，德国辉凌)0.2mg联合HCG 2000IU双扳机。如扳机日E2水平≥5000pg/mL，则使用注射醋酸曲普瑞林(达必佳，0.1mg，德国辉凌)0.2mg扳机，35～36h后阴道超声引导下穿刺取卵。取卵后3d，子宫内膜≥8mm，P<1.5ng/mL，且无卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)风险，则行鲜胚移植。从取卵日起，每日口服地屈孕酮(地屈孕酮片，10mg，美国雅培)20mg/d，2次/d。移植日起阴道给药黄体酮软胶囊(安琪坦，100mg，法国法杏)200mg，1次/d，移植后14d，检测血清HCG水平确定是否生化妊娠。移植后4周超声探及孕囊诊断为临床妊娠。实验组：除扳机用药至取卵时间间隔从35～36h延长至37～38h外，Gn启动剂量、拮抗剂添加时机、扳机标准及用药等治疗过程同对照组。

1.3 解冻移植方案 月经第2～4d超声显示双侧卵巢无囊肿，给予补佳乐2～4mg口服，2次/d。7d后超声观察内膜厚度在8mm以上者用药不变，如内膜厚度<8mm者，适量增加补佳乐用量，用药14d后测血清E2、P水平，内膜厚度在8mm以上，E2水平在200pg/mL以上，P<1.0ng/mL者，给予地屈孕酮20mg(口服，2次/d)+黄体酮针40mg(肌注，1次/d)进行内膜转化。黄体转化第3d移植卵裂期胚胎，第5d移植囊胚。移植后14d，检测血清HCG水平确定是否生化妊娠。若为生化妊娠继续黄体支持至移植后4周超声探及孕囊诊断为临床妊娠。

1.4 血清样本收集 收集患者月经第2～3d、扳机日(HCG日)外周静脉血，3000r/min离心10min，将血清置于1.5mL和5mL离心管，标记后-80℃冰箱保存。

1.5 观察指标 记录患者年龄、窦卵泡数(antral follicle counting,AFC)、不孕年限、BMI、抗缪勒氏管激素(Anti-Mullerian bormone，AMH)、基础FSH、LH、E2和P水平的一般情况。IVF过程中Gn用量及天数、获卵、胚胎情况、累计妊娠率、活产率、流产率、异位妊娠率及双胎妊娠率情况等主要指标。MⅡ卵率(%)=MⅡ卵数/取卵总数×100%；2PN受精率(%)=2PN受精卵数/MⅡ卵数×100%；优质胚胎率(%)=优质胚胎数/2PN受精卵数×100%；可利用胚胎率(%)=可移植胚胎数/2PN受精卵数×100%；囊胚移植率(%)=囊胚移植数/胚胎移植数×100%；鲜胚妊娠率(%)=鲜胚妊娠周期数/鲜胚移植周期数×100%；鲜胚活产率(%)=鲜胚活产婴儿的孕妇数/鲜胚移植周期数×100%；冻胚妊娠率(%)=冻胚妊娠周期数/冻胚移植周期数×100%；冻胚活产率(%)=冻胚活产婴儿的孕妇数/冻胚移植周期数×100%；累计妊娠率(%)=妊娠周期数/启动周期数×100%；累计活产率(%)=活产婴儿的孕妇数/启动周期数×100%；流产率(%)=流产周期数/妊娠周期数×100%；异位妊娠率(%)=异位妊娠周期数/妊娠周期数×100%；双胎妊娠率(%)=双胎妊娠周期数/妊娠周期数×100%。

2 结 果

2.1 患者基本情况 两组患者的年龄、不孕年限、体质量指数(body mass index,BMI)、抗缪勒氏管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)、基础激素水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的基本情况

2.2 临床相关数据 两组患者的Gn天数、Gn量、扳机日E2、P水平及移植日内膜厚度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组的临床相关指标比较

2.3 实验室相关数据及周期结局 两组的卵泡穿刺数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组的获卵数、MII卵数、2PN受精数、优质胚胎数及获卵率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的MII卵率、2PN受精率、可利用胚胎率、优质胚胎率、囊胚移植率、妊娠率、活产率、流产率及异位妊娠率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组实验室相关指标及临床妊娠结局

3 讨 论

目前PCOS是育龄妇女最常见的内分泌疾病之一，影响世界范围内5%～10%的育龄期妇女[5]。PCOS患者血清中LH水平升高，细胞色素P450-17-A碳酸酶活性增强，其作为合成雄激素的关键酶，其活性的增强直接促使血中雄激素合成增多，从而最终影响卵母细胞的发育成熟[6]。PCOS涉及内分泌系统,病理变化极为复杂和多样，目前发病机制仍不明。在应用长效GnRH-a促排卵方案中，如果LH水平被抑制过低，部分PCOS患者会出现低获卵或卵子成熟障碍，甚至出现空卵泡的情况[7]，最终影响患者的胚胎质量及妊娠结局。2015年乔杰等[8]指出，对于PCOS患者这类卵巢高反应人群，将拮抗剂促排卵方案作为超促排卵方案的首选，能有效降低OHSS的风险。对于PCOS患者，全胚冷冻后再进行冻胚移植有改善PCOS患者活产率的优势[3]。研究发现[2],PCOS患者在长方案中适当延长HCG暴露时间可有效提高获卵率，改善胚胎质量，并有提高临床妊娠率的趋势。本实验将这两种能改善PCOS获卵率的方法合二为一，在应用拮抗剂方案促排卵的PCOS，扳机日提前2h扳机，通过延长HCG暴露时间至37～38h，探索能否进一步改善PCOS不孕症患者的最终妊娠结局。

研究表明[9]，LH峰是促使卵母细胞最终成熟的关键因素，不仅需要峰值达到一定的水平而且需维持峰值在14～27h阈值以上才能诱发最终的排卵及卵母细胞的最终成熟并获得受精能力。Meniru等通过实验证实[10],卵泡直径达到18mm时注射HCG，12h后即取卵并未获得成熟卵母细胞，进一步证明卵子的最终成熟是需要LH峰值维持一段作用时间来完成的。

研究发现[11-12]，部分PCOS患者因存在LHCGR基因的缺陷导致LH受体敏感度降低LH受体缺乏，使促排卵过程中出现卵泡发育异常、成熟障碍、与HCG结合的受体敏感性下降、HCG作用时LH受体表达不足或延迟，导致附着于卵泡壁的卵母细胞复合物(OCCC)与卵泡壁部分分离或不分离，在取卵过程中会出现即使反复冲洗卵泡，获卵率仍很低，甚至出现空卵泡的情况。有个案报道[13]，前一取卵周期出现空卵泡的患者，通过增加HCG剂量以及延长LH与受体的结合时间获得了成熟卵子并成功妊娠。这表明PCOS患者在超促排卵过程中通过适当延长HCG作用时间，可有效提高获卵数及卵子成熟度，并推测通过延长扳机时间所获得的卵子在核质同步性方面更优，能有效提高临床妊娠率。

本研究结果显示，实验组的获卵数、MII卵数、2PN受精数及获卵率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与本课组前期研究结论一致，而在胚胎移植的鲜胚移植率、冻胚移植率、累计妊娠率及活产率方面，研究组和对照组相比有升高的趋势，考虑在拮抗剂方案中没有发生LH的过度抑制以及延长HCG暴露时间均使得PCOS患者的卵子在核质发育同步性方面更加一致，但差异无统计学意义，这可能是因样本量较小；研究组的优质胚胎数明显高于对照组，患者移植胚胎的机会增多，这也是累计妊娠率升高的原因之一。

综上所述，在拮抗剂促排卵过程中，对于PCOS患者，适当增加HCG作用时间，HCG可更充分和LH受体结合并激发卵子的最终成熟，促使卵母细胞复合物从卵泡壁彻底分离后漂浮于卵泡液中，增加获卵率的同时，也提高了卵子成熟度，从而进一步改善卵子利用率及胚胎质量，达到改善妊娠结局的最终目标。