高强度聚焦超声和子宫动脉栓塞术预处理联合宫腔镜用于治疗Ⅰ、Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的疗效分析*

孙晨阳，金 雯，王雯智，薛璐洁，侯 凡，李 玢，陈丽宏

(陕西省人民医院妇科，西安 710068)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指停经≤12周，且胚胎、受精卵或孕囊着床于前次剖宫产切口瘢痕处的一种现象[1]。在我国，剖宫产率逐年升高，从2008年的28.8%到2014年的34.9%，其中农村地区从10%到70%不等，是世界卫生组织要求的剖宫产警戒线的2倍之多，随着二孩政策的开放，CSP的发生率逐年增高[2]。

2000年Vail等[3]通过经阴道超声图像中妊娠物种植于剖宫产瘢痕的深浅提出了“二分法”分型模式，即内源性CSP(CSP I型)是指孕囊植入于剖宫产瘢痕部位，并突向峡部或向子宫腔发展。外源性CSP(CSP Ⅱ型)是指孕囊种植于剖宫产瘢痕处的缺损部位，进一步深入子宫肌层，隆起于子宫浆膜层。此分型较为简单、方便，一度受到临床医生的青睐。近几年，随着大家对CSP的更深一层认识，国内外学者及团体[3]也相继提出了各种各样的临床分型。其中，2016年由中华医学会妇产科学分会发布的《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]中指出，将CSP分为3型更有利于临床的实际操作，该方法是对Vail分型的补充及更新，主要将内源性CSP按妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度以3mm为界，分为Ⅰ型和Ⅱ型，原有的外源性CSP分为Ⅲ型，精细化的分型也为临床治疗提供了一定的依据。随着B超检查准确性的提高，CSP的诊断率显著提高，其治疗的困难之处在于清宫过程中有发生不可控制的大出血、子宫破裂等危及生命的风险。

CSP的治疗主要包括保守和手术治疗。其中保守治疗包括期待治疗和药物治疗(米非司酮、甲氨蝶呤、氯化钾等)；手术治疗根据CSP的不同类型有不同的术式，主要包括腹腔镜、宫腔镜、经阴道或经腹的妊娠囊切除术、超声引导下清宫术等。临床中常在清宫术前给予一定的预处理降低大出血等风险，如子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)、孕囊内注射硬化剂、高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)等。其中，UAE因费用高、可能影响卵巢功能、患者自主感觉差等原因，在临床应用上有一定的限制。HIFU作为一种通过超声消融来达到消除病灶的方式，广泛应用于各个领域。近年来，在妇科领域主要用于治疗子宫肌瘤及子宫腺肌症，取得了很好的疗效。对于CSP患者来说，由于其特有的无创、安全及可重复性，一方面降低了患者的不适感，另一方面也减少了二次清宫的机率，但是由于其临床研究数据较少，还未达到临床普及的程度。本文主要比较不同孕囊大小的Ⅱ型CSP患者，高强度聚焦超声预处理后超声引导下宫腔镜下清宫术(hysteroscopic suction curettage guidance ultrasound，Hys)(HIFU+Hys)与UAE预处理后超声引导下宫腔镜下清宫术(UAE+Hys)的疗效，旨在为不同孕囊大小的CSP患者制定个体化治疗方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 回顾分析2018至2022年于陕西省人民医院诊断并接受HIFU+Hys和UAE+Hys治疗的CSP患者的临床资料(Ⅰ型和Ⅱ型)。纳入标准：(1)CSP诊断标准参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[1]；(2)Ⅱ型CSP患者；(3)孕囊直径偏大但孕囊与膀胱间子宫肌层厚度>3mm的Ⅰ型患者；(4)超声提示肌层厚度、血流供应情况介于Ⅰ型和Ⅱ型之间者。排除标准：(1)伴有严重大出血或生命体征不平稳者；(2)伴有盆腔炎性疾病或CSP已行治疗者；(3)存在UAE或HIFU治疗禁忌证者；(4)临床资料缺失者。根据术前超声(纳入的病例均由同一团队超声医生测量)所测量的孕囊平均直径(D)分为3组，1.0～2.0cm组，2.0～3.0cm组，≥3.0cm组。

1.2 手术方式

1.2.1 HIFU HIFU治疗由两名经验丰富的医生使用超声聚焦子宫肌瘤治疗系统进行治疗(深圳市普罗医学公司，PRO2008)。患者治疗前一日易消化饮食，22：00后禁饮食，治疗当日留置尿管以实时调整膀胱容量。患者仰卧于HIFU治疗床，使用彩色多普勒超声显像仪(百胜公司，Class C)实时定位孕囊位置、大小及分型。将患者治疗区皮肤暴露并涂抹耦合剂，治疗头水膜囊置于并紧贴腹壁皮肤(水膜囊内为脱气的水)；应用超声定位系统进一步精确治疗范围，输出功率设定在280～300W；待超声图像提示妊娠囊与周围组织的血流信号消失时，视为HIFU的预处理终点。整个治疗过程使用心电监护监控患者的生命体征。预处理后4～24h行超声引导下宫腔镜检查及清宫术。

1.2.2 UAE 使用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，先后进行双侧子宫动脉插管；经数字减影动脉造影(digital subtraction angiography，DSA)定位双侧子宫动脉的位置，采用明胶海绵在定位下栓塞双侧子宫动脉中远段；重新DSA确定双侧子宫动脉中远段血流中断即手术结束。嘱患者术后右下肢制动2h，局部伤口包扎12h，卧床休息，术后给予抗炎对症等支持治疗。术后6～24h内行超声引导下宫腔镜检查及清宫术。

1.2.3 Hys 患者取膀胱截石位，全身麻醉下行经腹超声引导下宫腔镜(OLYMPUS，588481 6089131)下清宫术。膨宫液为0.9%氯化钠注射液，膨宫压力维持在80～100mmHg，流速为200～300mL/min，宫腔镜检查时缓慢进镜，仔细观察宫腔,妊娠组织的大小、位置,以及与周围组织的关系，整个过程均在经腹超声监测下进行。检查完毕后退出检查镜，超声引导下行负压吸宫术，结合术中超声引导情况，清出组织并送至病理检查，吸宫术后再次行宫腔镜检查，明确是否有残留组织，宫腔镜直视下清理。

1.3 观察指标 收集纳入病例的基本资料，包括年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、孕次、剖宫产次数、本次妊娠距上次剖宫产时间、手术时间、术中出血量、手术前及手术后第1天血HCG数值和血红蛋白Hb数值(HCG0、HCG1、Hb0、Hb1)、术前及术后血Hb差值(difference of Hb，dHb)、术前及术后血HCG下降比率[the HCG decline，dHCG(HCG1/HCG0)]、术中和术后不适感(发热、疼痛、急性盆腔炎、腰骶部不适、下肢麻木感、臀部不适)以及住院时长，其中疼痛主要采取视觉模拟评分法(VAS)评价(预处理后即时和出院时)，发热评估分为全身发热(腋温≥37.3℃)和局部发热(患者主观感受)。

2 结 果

2.1 患者的基本资料 3组患者的年龄、BMI、孕次、剖宫产次数、此次妊娠距上次剖宫产的时间、HCG0、Hb0比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 患者术前术后临床治疗数据比较 孕囊平均直径≥3.0cm组中，HIFU+Hys组的术中出血量大于UAE+Hys组，差异有统计学意义(P<0.05)；2.0～3.0cm组中，HIFU+Hys组的手术时长短于UAE+Hys组，差异有统计学意义(P<0.05)；≥3.0cm组中，HIFU+Hys组的dHb大于UAE+Hys组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者两种术式比较时，HIFU+Hys组的住院时长均短于UAE+Hys组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 患者一般资料比较

表2 患者术前术后临床治疗对比

2.3 两种手术方式下患者的主观感受 在术中和术后,HIFU+Hys组的疼痛感小于UAE+Hys组；HIFU+Hys组全身发热和局部发热人数少于UAE+Hys组。在急性盆腔炎、腰骶部不适、下肢麻木感、臀部不适等方面，两种术式差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 不同治疗方式下患者主观感觉对比

*P<0.05；**P<0.05

3 讨 论

CSP作为异位妊娠的一种特殊类型，发病率低，并发症多，随时可能发生大出血甚至危及生命。近几年，随着我国“二孩”、“三孩”政策的实施，剖宫产后阴道试产(trial of labor after caesarean section，TOLAC)和剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after caesarean section，VBAC)的推行，加之大众意识的提高和精准医学体系的建立，CSP的发生率也呈上升趋势。但其发生率各报道不一，大多文献报道为1/1800～1/2500[4]。人们对CSP的发生机制研究甚少，Li等[5]曾指出瘢痕部位和子宫内膜之间存在一种微管通道，孕囊通过其黏附或种植于子宫肌层。Timor-Tritsch等[4]曾提出CSP的发生是由于其可能继发于裂开的瘢痕，导致子宫壁存在绒毛膜，同样致使绒毛外滋养细胞更多地进入子宫肌层深部。随着停经周数的延长，孕囊的增大，CSP的并发症发生率及死亡风险也进一步增加，因此找到一种合理的诊治方案十分重要。

1978年，Larsen and Solomon首次提出并描述了CSP是因为此次妊娠组织侵蚀了前次剖宫产瘢痕部位的血管所致。有研究证实[3],若对CSP患者术前进行准确的分型，再根据其分型给予患者个体化的治疗方案，会大大改善患者的临床结局。Kaelin Agten等[6]通过比较“on the scar”和“in the niche”两种种植方式下患者的临床结局，子宫瘢痕肌层厚度与胎儿出生胎龄呈正相关，与孕中晚期胎盘植入和胎盘粘连呈负相关。但是相对于子宫瘢痕肌层的厚度，孕囊大小随超声医生主观判断的误差要小得多。以此为基础，本文旨在寻找一种可操作强，主观影响小，可指导CSP治疗的方式。

对于CSP的治疗方案一直没有得到统一，这也是其治疗较棘手的地方。CSP的传统治疗方式包括期待治疗、药物治疗和手术治疗等。近年来一些新辅助治疗方式的推行，使得CSP的治疗风险明显降低，治愈率大幅升高。其中UAE在临床中广受好评，其主要通过介入的方式阻断妊娠囊与周围组织的血供，出血量由原来的28%降至4%，为后续的手术治疗提供安全保障[7]。但是随着这一技术的渐渐普及，有学者提出UAE会影响卵巢功能或子宫内膜，其对于年轻、有生育要求的女性至关重要。张伟等[8]研究指出,子宫动脉上行支、下行支及膀胱动脉均会参与瘢痕妊娠囊的血供，其中子宫动脉上行支占74.5%。Mohr-Sasson等[9]一项队列研究指出,因胎盘植入而行UAE的患者，卵巢储备功能明显低于未行UAE的患者。

HIFU作为一种新型、无创的消融治疗方式，最早被用于神经系统疾病的治疗。1964年Bachu等[10]指出HIFU在肿瘤治疗中的基础应用，其主要利用热效应使得局部组织温度升高，致使蛋白变性、肿瘤组织不可逆损伤。2004年美国食品和药物管理局批准HIFU可用于治疗子宫肌瘤。虽然HIFU仍没有被官方批准用于CSP的诊治，但包建文等[11]通过监测妊娠物周边血流阻力指数提出HIFU治疗CSP患者的临床应用前景是可观的，并且其治疗效果通过超声就可进行随访评价，值得临床推广。Mu等[12]研究指出，管径越大的血管，其血流速度越快，超声的能量不容易保留，使得HIFU对小血管的破坏性更强。基于此，本研究主要纳入Ⅰ型和Ⅱ型CSP患者，同样考虑到Ⅲ型呈包块型，囊壁突出甚至种植于膀胱，与周围组织的血供更丰富，超声束不能完全破坏营养血管，反而加重大出血的风险。我们建议将3cm作为HIFU治疗和UAE治疗的分割点，HIFU治疗是以“点—面—体”的三维治疗模式，越大的孕囊其与瘢痕部位或子宫肌层的深度和广度接触面更大，所需超声束的能量越大，照射时间越长。若没有给予足量的消融时间，反而会加重术中及术后的出血风险。同时，HIFU通过超声束直接性损伤滋养血管，间接性破坏病灶组织，致使血管和组织的凝固性坏死和血栓形成，从而破坏病灶，但坏死组织也可能会干扰实时超声显像，从而影响治疗效果。因此，孕囊平均直径≤3cm时选取HIFU治疗更为合适。

一般情况下，CSP患者预处理后，何时清除病灶一直没有一个统一的共识。对于UAE预处理的患者，时机显然与栓塞材料的吸收与降解有一定关系。本研究UAE主要采用明胶海绵颗粒，完全降解约需14～90d，盆腔侧枝血管循环和栓塞血管复通在术后48h逐渐建立。同时，UAE虽然栓塞了病灶的滋养血管，但因邻近组织或器官的缺血坏死可导致栓塞综合征(post-embolization syndrome，PES)。患者主要表现为全身或局部的疼痛、麻木、发热等，其中疼痛一般于术后2h达到高峰，8h后才逐渐缓解[13]。本研究利用疼痛VAS评分量化性分析两种治疗方式下患者疼痛感的差异，结果显示，术中及术后UAE预处理下患者疼痛明显。综合考虑下，本院一般在UAE预处理后6～24h行宫腔镜下清宫术，患者的治疗效果更佳，主观感受也更舒适。相比之下，HIFU是利用超声束将声能转化为热能进行治疗的方式，并发症主要是皮肤烧灼感。本研究对比两种预处理方式后得出,局部发热感HIFU组的例数较UAE组要高，但差异无统计学意义，同时认为其可通过调整超声能量及传感器与皮肤的距离而规避甚至避免。考虑到患者HIFU治疗后热量蓄积的后作用及妊娠物可否自行排出的可能性，HIFU预处理后的宫腔镜清宫术一般安排在术后4h后进行，大大降低了患者的住院时长及经济负担。

本研究主要采取的是预处理后超声引导下宫腔镜清宫术，为患者的安全达到了“内”和“外”双重保障。“内”在于宫腔镜本身可为术者提供一个直观而清晰的视角，帮助术者确定孕囊植入的位置以及和周围组织的关系，直视而安全地清除孕囊组织。若术中出现出血的情况，立即镜下电凝止血，同时可避免子宫穿孔、残留等风险。然而，宫腔镜术中的膨宫压力、膨宫介质、二氧化碳、麻醉等对手术的风险需进一步评估。Manchanda等[14]研究指出,宫腔镜中的膨宫压力超过患者的平均动脉压时可能引起膨宫介质的过量吸收，进而引起过度水化综合征，因此建议将术中膨宫压力控制在75～100mmHg左右。“外”在于术中实时超声能充分展现孕囊、子宫下段、子宫肌层及其周围组织的血供及位置关系，很好地定位组织结构的大小及回声变化，大大提高了手术的安全性。

综上所述，行宫腔镜清宫术之前给予HIFU和UAE预处理，对于CSP患者的治疗都是安全的，但HIFU治疗组的主观感受明显优于UAE组。对于孕囊<3.0cm的患者，HIFU预处理后再行超声引导下宫腔镜，术中出血量明显减少，手术时间也短。对于孕囊≥3.0cm的CSP患者，UAE预处理后再行宫腔镜的效果更佳。HIFU组的住院时长明显短于UAE组，大大降低了患者的经济负担，不失为一种安全、无创、有效、经济的治疗手段。虽然CSP一直没有一个统一的共识，但其治疗原则一直都是以降低出血风险和保护生育功能为主要准则，UAE是以栓塞子宫动脉血管为治疗基础，是否栓塞卵巢血管进而影响卵巢功能一直是辅助生殖医生讨论的热点。Wang等[15]通过比较HIFU治疗前后患者的AMH水平、血HCG水平及月经恢复时间得出HIFU治疗对卵巢储备无明显影响。本研究在后续观察中将进一步评估患者卵巢储备功能、生育结局等，以明确其对生育的远期影响。