CT 灌注成像联合CT 血管成像对急性缺血性脑卒中患者溶栓效果的评价

郑 宾，刘国明，洪银湖，郭海强（广东省汕头市潮阳区大峰医院.神经内科；.急诊科，广东汕头 5554）

急性缺血性脑卒中（AIS）是由脑血管闭塞引起局部脑组织梗死，伴随神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞损伤造成神经功能缺损，导致中老年人群致死、致残及中枢神经系统血管病变[1]。有研究指出，予以早期急性脑梗死患者静脉溶栓治疗，可促进受损神经功能恢复[2]。朱晓莉等[3]的研究也显示对急性脑梗死患者给予阿替普酶静脉溶栓治疗的疗效显著，且安全可靠。但关于溶栓治疗后的临床效果，除了患者临床症状的转归，目前难以预测与评估。CT 灌注成像（CTP）和CT 血管成像（CTA）在脑血管病变诊断及治疗中得到广泛应用。有研究显示，通过CTP 和CTA 检查可准确了解病变部位、脑组织血流动力学改变，为临床诊断及治疗提供参考依据[4‐5]。CTP 联合CTA 的检查在一定程度上对急性脑梗死具有一定的诊断价值，但对患者溶栓治疗效果评估研究较少。基于此，本研究将联合CTP 和头颅CTA，对AIS 患者阿替普酶静脉溶栓治疗预后结果进行预测评估。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选取2019 年6 月—2021 年12 月收治于我院神经内科已接受阿替普酶静脉溶栓治疗AIS 患者62 例。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中对AIS 的诊断标准[6]，并经影像学检查确诊；（2）发病时间≤3 h；（3）入院时的神经功能缺损（NIHSS）评分≥4 分。排除标准：（1）有溶栓禁忌证或此前3 个月内已接受溶栓等相关治疗；（2）CT 显示脑出血；（3）对碘造影剂过敏者；（4）影像资料不清晰或不完整。其中男42 例，女20 例，年龄46～76 岁，平均（62.3±10.6）岁。按溶栓1 h 后NIHSS 评分下降≥18%设为有效组（n=36），NIHSS 评分下降<18%或增加设为无效组（n=26）。

1.2 方法

应用美国GE256 排螺旋CT 行CTP、CTA 检查。

（1）CTP 检查：选择CTP 感兴趣层面，设置参数扫描20 个容积数据，将数据导入Vitrea 独立工作站进行处理，以颈内动脉床突上段为输入动脉，根据脑组织再灌注异常范围在最大病变层面选取感兴趣区，避开血管与脑沟，测量梗死区和半暗带基于脑血容量图（CBV）、脑血流量图（CBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）等进行定量分析。

（2）CTA 检查：CTP 扫描后行CTA 检查，注药后8 s 开始监测，靶血管内对比剂浓度达到高峰时进行扫描，范围为主动脉弓至颅顶，设置参数将数据导入Vitrea 独立工作站进行处理，获取多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）图像。早期CT评分（ASPECTS）为半定量评估方式，将MCA 供血区分成10 部分，共10 分，分值越低代表MCA 供血区缺血严重[7]。

1.3 观察指标

采用NIHSS 评分评估AIS 患者神经功能缺失情况，共15 个条目，总分0～42 分，分值越低代表患者状态越好[8]。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0 软件进行数据处理，计数资料以%表示，采用 χ2检验；计量资料以表示，采用独立样本t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有效组患者NIHSS 评分显著低于无效组（P<0.01），见表1。

表1 两组一般资料的比较

2.2 CTP 参数及CTA 图像ASPECTS

有效组患者CBV、CBF 及ASPECTS 评分均高于无效组（P<0.01），MTT、TTP 均低于无效组（P<0.01），见表2。

表2 两组患者CTP 参数比较 （）

表2 两组患者CTP 参数比较 （）

两组比较均P<0.01

2.3 ASPECTS 评分与CTP 参数单独及联合评估AIS患者溶栓效果的价值

ASPECTS 评分联合CTP 参数评估AIS 患者溶栓效果的AUC 为0.896，95%CI 为0.802～0.976，敏感度及准确度分别为91.7%、94.4%，均高于单独评估AIS患者溶栓效果的价值，见表3。

表3 ASPECTS 评分与CTP 参数单独及联合评估AIS 患者溶栓效果的价值

3 讨论

AIS 最常见的是动脉粥样硬化，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，但以大中型管径的动脉受累为主，国人的颅内动脉病变较颅外动脉病变更多见，故准确识别动脉狭窄部位及程度对临床选择治疗方案尤为重要。近年来影像学技术得到快速发展，AIS 发生时MRI、数字减影血管造影（DSA）、CT 等影像学检查均对脑血管狭窄或堵塞的检查有一定的价值[9‐10]。但MRI 成像生成速度较慢，DSA 检查前期操作复杂且有创伤性，均限制了其在临床中的广泛应用，尤其对于急性发作期患者，以上检查非首选方法[11]。CTA 检查成像快速且无创伤性，被广泛应用于急性脑血管病变检查中。因此，本研究选用CTP 联合CTA 检查对AIS患者阿替普酶静脉溶栓效果进行评估。

采用神经功能缺损评分、早期CT 评分可评估AIS患者神经功能[12]。本研究结果显示，有效组NIHSS 评分显著低于无效组，有效组ASPECTS 评分显著高于无效组。表明CTP 及CTA 检查可有效评估AIS 患者溶栓效果。曾旭等[13]将CTP 结合CTA 用于预测急性脑梗死患者静脉溶栓后预后，结果显示CTP 可显示脑组织血流动力学改变及清晰病变区域灌注参数。本研究结果与其类似，但本研究将ASPECTS 评分应用于CTP研究范围，将ASPECTS 评分与溶栓效果联合起来，更客观、更准确。

本研究对接受溶栓治疗的AIS 患者进行CTP 检查，结果显示有效组患者CBV 及CBF 均高于无效组，MTT、TTP 均低于无效组。CTP 能快速准确发现病灶，根据检查结果得出时间‐ 密度曲线，通过数学模型可获取CBV、CBF、MTT、TTP 等参数，CBV、CBF 均降低，提示脑组织广泛缺血，丧失反应能力，而MTT、TTP 延迟，则说明脑组织血供障碍。病灶区域CTP 参数变化表明脑组织已坏死，为不可逆反应[14]。

本研究通过绘制ROC 曲线分析ASPECTS 评分与CTP 参数单独及联合评估溶栓效果的价值，发现ASPECTS 评分联合CTP 参数评估AIS 患者溶栓效果的AUC 为0.896，95%CI 为0.802～0.976，敏感度及准确度分别为91.7%、94.4%，均高于单独评估AIS 患者溶栓效果的值。CTP 检查扫描与对比剂注射时进行，可快速获取时间‐ 密度曲线及跟踪碘造影剂变化，准确度较高，因此可作为AIS 的快速诊断方法[15]。

CTP 联合CTA 检查可对血管狭窄程度进行定性定量分析，在提高诊断效能的同时还能排除其他病变，如血管畸形、颅脑肿瘤等[16]。CTP 可快速分析病灶血流灌注情况，通过时间－密度曲线对脑血流灌注状态进行评估，而CTP 扫描后注入造影剂再行CTA 检查，可降低容积效应，更好地评估狭窄程度及部位[17]。CTP 联合CTA 检查可在一定程度上反应脑血管狭窄程度及脑组织灌注状态，有利于对AIS 患者病情程度进行评估，协助临床开展治疗。

综上，CTP 检查可准确评估脑组织血流动力学变化和疾病严重程度，而CTA 可客观地判断头颈动脉系统闭塞、狭窄程度，为后续是否桥接手术治疗提供影像学支持，两者联合应用可有效评估AIS 溶栓后病情变化，为临床治疗方案的选择提供科学的参考依据。本研究不足之处在于样本量较小，结果可能存在一定局限性，在后续研究中需前瞻性、大样本来进一步验证。