逐瘀豁痰汤联合针刀治疗缺血性中风后痉挛性偏瘫临床观察*

陈 金 赵 钧

据统计[1]有1/3以上的缺血性中风患者会在7年内出现肌张力异常增高，即痉挛性瘫痪，该类型瘫痪常以上肢屈肌群与下肢伸肌群肌张力过高为特点。患者常处于Wernicke-Mann体位，严重影响患者肢体运动与日常生活[2]，高肌张力状态也会影响康复进程[3]。因此降低异常增高的肌张力成为康复治疗的关键。近年来，中医学针对缺血性中风后痉挛性偏瘫的治疗手段逐渐多样化、个性化。既往研究表明[4]，中药在改善颅内缺血灶，恢复神经功能，缓解肢体痉挛状态等方面优势明显。此外，针刀则在降低异常肌张力和松解局部痉挛组织等方面作用独到[5]。因此，本研究旨在针刀治疗的基础上比较逐瘀豁痰汤与半夏白术天麻汤对缺血性中风偏瘫患者肢体痉挛程度和日常生活能力改善的疗效差异，探讨逐瘀豁痰汤联合针刀的有效性，为临床治疗痉挛性偏瘫提供思路与疗法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月—2020年8月于沈阳市中医院针灸科住院治疗的96例痰浊型缺血性中风患者。以随机数字表法将患者按1∶1的比例随机分为试验组48例，对照组48例。2组患者在年龄、性别及病程等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 2组偏瘫患者一般资料比较 (例，

1.2 诊断标准

1.2.1 缺血性脑中风的诊断标准西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]，同时需经过CT或MRI影像学检查证实。中医诊断标准参照《中医内科学》[7]及《中医临床诊疗指南释义·脑病分册》[8]。痰浊型患者除上述症状外应同时兼有头晕目眩、神昏、胸脘痞闷、喉间痰鸣、咳痰或痰多，舌红绛或紫暗，苔腻，脉弦滑或沉缓。

1.2.2 缺血性中风后痉挛性偏瘫的诊断标准参照MAS选择1～4级肌张力的患者，同时进行CSI评定，按照评分标准选择轻、中、重度痉挛的患者。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合上述中、西医诊断标准；②患者为首次出现缺血性中风后痉挛性偏瘫，年龄在40～75岁，病程在30～100 d；③生命体征稳定，自主意识清醒，无认知障碍；④了解研究过程，患者或家属自愿签署知情同意书，依从性好，能够接受针刀治疗。排除标准：①检查证实由非缺血性脑卒中引发痉挛性偏瘫者；②合并有肝、肾、造血系统或内分泌系统等严重原发性疾病、精神疾病者；③昏迷或不能配合实施治疗方案者；④晕针或针刀治疗不耐受者；⑤试验同时需服用肌肉松弛剂、镇静剂及类似药物或接受其他抗痉挛疗法可能影响结果评价者。

1.4 脱落与剔除标准①不应或无法获得统计数据的病例(如误纳、误诊、全未用药或全无检测记录者)；②自行退出或未完成全部疗程而影响疗效或安全性评价；③试验中出现严重不良事件、并发症或病情变化者应中止试验。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法患者入院后均给予抗血小板、抗凝等基础治疗，由康复评定师分别于入组当天及治疗4周后进行2次观察评估，期间康复治疗师对2组患者进行常规康复治疗，30 min/d，共4周。2组患者均进行针刀治疗，操作步骤参照《针刀治疗学》[9]。操作前取活力碘消毒施术部位2次，用1%利多卡因于每个治疗点1 ml行局部浸润麻醉。麻药起效后用汉章牌HZ系列针刀按进针四部规程垂直于皮肤进针，针刀口线平行于肢体纵轴，纵疏横剥3刀，范围0.5 cm。针刀施治时以松解手法为主，每周1次，共4周。首次针刀治疗取俯卧低头位，松解部位包括项韧带及项韧带部分起止点、部分椎枕肌起止点、头夹肌及斜方肌起点、颈椎及上下相邻关节突、关节囊及关节突韧带。第2次治疗取俯卧位，松解部位包括L3～L5腰椎横突、棘上韧带、棘间韧带、骶正中嵴、骶骨后竖脊肌起点。第3次治疗取俯卧位，松解部位包括肩胛提肌止点、肱三头肌止点、桡腕背侧韧带起点、臀中肌止点、跟腱止点粘连瘢痕处。第4次治疗取仰卧位，松解部位包括肱二头肌短头起点、肘关节前侧筋膜及肱二头肌肌腱膜粘连瘢痕处、腕掌掌侧韧带起点、缝匠肌起点、股直肌与股外侧肌及股中间肌肌体、髂胫束、股四头肌止点、踝关节前方关节囊部。对照组则在上述治疗基础上采用半夏白术天麻汤口服治疗。试验组在上述治疗基础上增加逐瘀豁痰汤口服治疗。逐瘀豁痰汤方药如下：地龙15 g，全蝎5 g，蜈蚣1对，僵蚕10 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，红花15 g，川芎15 g，茯苓10 g，赤芍15 g，胆南星10 g，清半夏15 g，陈皮15 g，远志15 g，石菖蒲15 g，桑枝15 g，葛根20 g，甘草5 g。半夏白术天麻汤方药如下：清半夏25 g，天麻20 g，茯苓20 g，橘红20 g，白术30 g，甘草10 g，生姜3片，大枣5枚。以上方药每剂水煎25 min、煎3次，混合后药液300 ml，每次100 ml，日2次口服，每2周为一个疗程。

1.5.2 观察指标①日常生活能力评定：采用BI[10]评分，包括进食、洗澡、修饰、如厕、转移、行走、穿着、上下楼、大小便控制等10项内容以评估患者生活自理及活动能力。100分为生活完全自理；99～60分为轻度功能障碍，生活基本自理；59～40分为中度功能障碍，生活需要帮助；39～20分为重度功能障碍，生活需要极大帮助；20分以下为完全残疾，生活完全需要照顾。②运动功能评定：采用FMA[11]，包括上、下肢多关节运动能力评定。100分为无运动障碍；99～96分为Ⅳ级(轻度运动障碍)；95～85分为Ⅲ级(中度运动障碍)；84～50分为Ⅱ级(明显运动障碍)；<50分为Ⅰ级(严重运动障碍)。③肢体痉挛程度分级：采用MAS[12]及CSI[13]。MAS分级包括0级：无肌张力增加；Ⅰ级：肌张力轻度增加，患肢被动屈伸至关节活动末段会突然卡住然后释放或出现最小阻力；Ⅰ+级：肌张力轻度增加，在关节活动50%范围内突然卡住，继续完成活动会始终有小阻力；Ⅱ级：肌张力明显增加，大部分关节活动时阻力均会较明显增加，但患肢仍能较轻易地移动；Ⅲ级：肌张力严重增高，难以进行快速被动关节活动度检查；Ⅳ级：僵直，患肢不能屈伸。CSI评定内容包括：腱反射(0～4分)、肌张力(0～8分)、阵挛(1～4分)等。总分在0～9分(轻度痉挛)；10～12分(中度痉挛)；13～16分(重度痉挛)。

2 结果

2.1 肢体痉挛程度评分治疗前，2组患者MAS、CSI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。2组患者治疗4周后MAS、CSI评分均较治疗前减低，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后试验组MAS、CSI评分较对照组均有减低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 2组偏瘫患者MAS分级比较 (分，

表3 2组偏瘫患者CSI评分比较 (分，

2.2 日常生活能力评分治疗前，2组患者BI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。2组患者治疗4周后BI评分均较治疗前增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后试验组BI评分较对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组偏瘫患者BI评分比较 (分，

2.3 运动功能评分治疗前，2组患者FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。2组患者治疗4周后FMA评分均较治疗前增高，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后试验组FMA评分较对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组偏瘫患者FMA评分比较 (分，

3 讨论

痉挛的发生可能与上运动神经元所属的感觉运动控制紊乱有关[14]，属于运动障碍范畴，该类型为速度依赖性牵张反射亢进，临床多以肢体肌张力异常增高、感觉障碍和肌肉力量减退为特征，影响上肢活动范围、精细运动以及下肢平衡、运动功能。缺血性中风后局部脑组织因供血不足会出现缺氧继而坏死、软化，引发炎症/氧化应激反应、细胞凋亡等连锁反应。若缺血部位涉及大脑运动区、运动前区的皮层或皮层下脑组织则会出现中枢神经退行性改变进而表现出痉挛性偏瘫。

现代医学常用巴氯芬、A型肉毒素[15]等药物通过口服或注射方式以降低肌张力、抑制亢进反射等途径缓解痉挛，但该类药物的不良作用明显难以持续应用。手术治疗同样需要严苛的适用标准，且考虑到手术后疗效的不确定性以及神经切断后难以再连等因素，临床应用时患者常有顾虑。因此，本试验选取目前临床应用广泛且疗效确切的现代医学手段——康复训练[16]，该疗法能以康复手法及器械等物理手段预防或减轻中风后的肢体挛痛、改善挛缩关节活动范围。

中医药对痉挛性偏瘫的认识可追溯至《黄帝内经》，将此病归于“筋痿”“拘挛”等范畴，《素问·痿论》记录有：“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”。认为痉挛发病是筋肉失养所致。《灵枢·邪客》有言：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也”。《临证指南医案·中风》中也有论述：“若肢体拘挛，半身不遂……风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和”。故缺血性中风后痉挛性偏瘫病机当属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，气血不足，营卫失和，标实为风痰瘀阻停滞，血不柔筋，筋脉失养而发病[17]。

针刀治疗同样能够有效减轻肢体痉挛。针刀治疗体系是针灸与现代医学结合而成，在保留针刺为手段的同时以手术刀形式体内治疗，具有疏通经络、调节气血运行等治疗作用[7]。针对粘连组织剥离松解能缓解局部疼痛且加大肢体动作幅度[18]；离断部分肌纤维可以降低张力过高的肌体[19]。针刀治疗能够重新平衡痉挛肌与其拮抗肌的力量关系，调整周围肌肉关节的负重力线，有助于关节活动的稳定。有指南建议[15]，针对保守治疗无效的中风后肢体痉挛患者应考虑手术松解方案，而针刀作为一种创伤小、安全性高的松解疗法更易被患者接纳。现代研究显示，针刀刺激能够改善血液流变学7项指标，增强偏瘫肢体、大脑的血液循环[20]，加快局部挛缩组织的恢复。又能减轻炎症[21]、缓解疼痛[22]，有助于康复治疗方案的实施。

因此病源起瘀阻脑络所致的缺血性中风，又考虑到现代社会饮食结构偏肥甘厚味，患者多脾虚而痰盛，故组方以逐瘀通络为本、豁痰开窍为标。将半夏白术天麻汤作为对照标准以评价疗效。试验组方药中全蝎归肝经，能引熄风药至病所。蜈蚣走窜之力最速，熄内外化生之风动。2味君药相须为用可熄肝风透筋骨，通达内外以缓解肢体强痉。地龙性寒可制全蝎、蜈蚣热毒，力专善行，通络而风自散；僵蚕可祛头风豁顽痰，有化结开痹之效，二者同用能清热通络熄风、化痰散结止痛；鸡血藤养血祛瘀，舒筋利脉，可暖腰膝已风瘫；丹参亦能祛瘀生新，善疗风散结，平和甘苦入营血；红花入心肝经，善通经调血，可破留血、行血、养血、调血；赤芍行血祛瘀之力较白芍更优，味酸苦能滋肝阴、泄肝火，活血补血。以上4味活血药寒热并用，散收同施，行中有敛，敛中藏泻。胆南星经胆汁炮制后减毒消燥，性凉润化痰热，专治入络之风痰；清半夏辛温降气，可消膏粱炙煿所致上攻之痰火，又燥脾湿以化痰，脾燥则生痰无源，痰开则风阳自熄；陈皮健脾力宏，脾健则水湿行，无以化痰，痰去气自顺。三者合用可上豁头目之顽痰，中消潴留之湿痰，下逐经络之风痰。上述臣药使瘀散血行、痰消湿燥，配合君药可达逐瘀豁痰之功。川芎为血中之气药，载各药上头目，又引诸药入肝经血分，功专补血，合以生血药可同群而共济，使血生而不滞，行而不虚；茯苓甘淡，甘可补中实心脾，淡能利窍开心智，通调水道，增消痰之功。两药相配既显行气化痰之妙，又建醒脾除湿之功。石菖蒲性温，芳香通窍，能祛痰秽之浊、宣心思之结，与苦降之远志合用使气顺血和而不上逆，壅开痰消则神不蒙，脑府自可清明；桑枝功专祛风湿利关节，可治中风歪斜，风气挛痛；葛根性凉入脾胃经，脾主肌肉，胃阳明为五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋束骨而利关节也，且葛根有风药升散之性，散而不损中气、不耗营血，能解入筋肉之邪，使筋肉濡润得养。以上佐药有行气血调营卫、通窍祛痰醒神之功，又能除挛痛利关节。甘草调和诸药为使，诸药合用，既逐瘀通络，活血止痛，又豁痰开窍，醒脑益气。辨证治疗痰浊型缺血性中风后痉挛性偏瘫，既有助于改善缺血性中风后脑组织的血供，又可降低局部痉挛组织肌张力、缓解疼痛，配合针刀及物理康复治疗能够明显改善偏瘫肢体的活动能力。

综上所述，逐瘀豁痰汤联合针刀治疗能够改善缺血性中风后痉挛性偏瘫患者的肢体痉挛状态、运动功能及日常生活能力，其疗效优于半夏白术天麻汤联合针刀疗法，临床值得推广应用。