穿刺方法对保护动脉内瘘血管的效果研究

陈 希

（辽宁省本溪市中医院，辽宁 本溪 117000）

患有肾脏疾病的患者，特别是肾衰竭患者需要进行长期的血液透析治疗，而动静脉内瘘是唯一可以提供长期治疗的一种永久性通路，也可以称为患者的生命线[1]。在对血液透析患者进行研究发现，维持性血液透析需要对患者进行反复的内瘘穿刺，会导致血管狭窄和血管瘤，导致治疗的中断，而正确、熟练的穿刺方法则可以提升使用质量[2]。动静脉内瘘的出现，解决了血液透析患者中需反复穿刺的问题，不容易发生血栓和感染，维持较好的血管通路，因此动静脉内瘘质量和使用寿命直接影响血液透析患者的生活，需要对血管通路进行较好的保护，这是一项长期的工作。目前动静脉内瘘常见的穿刺方法包括区域穿刺、扣眼法、绳梯法等不同的类型，在进行区域穿刺阶段，血管壁会因为反复的穿刺发生薄弱的筛眼，导致血管瘤，而绳梯法会因为长度较短而存在一定的局限性。扣眼穿刺技术作为一种新型的穿刺方法，与绳梯法对比可减少进针，穿刺的命中率也较高，对于有限血管穿刺条件的患者，优势明显，因此临床使用扣眼穿刺的方式，对穿刺技巧进行改进，以提升穿刺质量[3]。本文研究穿刺方法对保护动脉内瘘血管的效果，分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将自愿参与试验的74例穿刺患者以盲选法分组，组别确定为对照组（绳梯穿刺）、治疗组（扣眼穿刺），每组各37例患者。纳入指标：①自愿参与试验，签署试验同意文件。②自体动静脉内瘘，可提供穿刺长度，血管曲折，容易发生渗血[4]。③穿刺难度较大，需进行反复穿刺[2]。④穿刺紧张度高，疼痛反应强烈[5]。排除指标：①合并心脏、肝脏、肾脏器质性病变[6]。②合并精神系统疾病[7]。③合并自身免疫系统疾病[8]。④临床未进行完善的检查。对照组由20例男性、17例女性为组成，年龄在26～74岁，年龄均数为（50.21±3.77）岁，透析时间3个月～1年，平均透析时间（5.34±2.11）个月。治疗组由19例男性、18例女性组成，年龄在25～74岁，年龄均数为（50.65±3.54）岁，透析时间2个月～1年，平均透析时间（5.15±2.26）个月。分析两组患者一般指标，无显著差异（P＞0.05）。

本研究伦理编号：本溪市中医院医学伦理委员会【2020】年116号。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在透析之前使用绳梯式穿刺，每次穿刺均更换穿刺点，采用自下而上、自上而下轮换的方式，每个穿刺点之间间隔3～5 cm，动脉穿刺点与内瘘吻合口距离3 cm以上，静脉穿刺点则距离5 cm以上，穿刺中使用3点固定进针的方式，使用左手的食指和中指将穿刺针捏住，将需要穿刺的血管固定并充盈，右手中指将穿刺点远端皮肤捏住，以针尖朝上的方式进针，穿刺时针头与皮肤保护20°～25°夹角[9]，待针头刺入血管回血之后将针头固定，使用胶布固定。

1.2.2 治疗组 使用扣眼式穿刺，穿刺之前的准备工作、穿刺距离动静脉距离同上，但是穿刺点为内瘘的同一点，进针深度和角度也需要相同，以形成扣眼隧道，对于穿刺针的选择，在形成扣眼隧道之前使用锐针穿刺，在隧道形成之后使用钝针穿刺，但是需要在每次穿刺之前使用无菌镊夹将扣眼中结痂物质清除干净。

1.3 观察指标 ①分析两组穿刺质量：对重复穿刺次数、穿刺紧张度、穿刺疼痛度和压迫止血时间进行对比。穿刺紧张度评分量表总分为10分，分数越高紧张度越高；穿刺疼痛度使用VAS视觉模糊评分法[10]进行评估，总分为10分，分数越高疼痛越严重。②分析两组内瘘血管内膜壁厚度，对比时间选择试验之前、穿刺10次、穿刺15次之后，对差异进行对比。③分析两组透析血流，观察第1个月、3个月和6个月的透析血流量。④分析穿刺相关并发症发生率：穿刺相关并发症包括穿刺失败、血管狭窄和血管瘤。

1.4 统计学处理 本研究使用的统计学软件为SPSS23.0，计量资料用均数±标准差（），进行统计学t值检验；计量资料表达方式为[n（%）]，进行统计学卡方（χ2）检验。两个项目经统计学分析最终可得到P值，当P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 分析两组穿刺质量 治疗组重复穿刺次数、穿刺紧张度、穿刺疼痛度、压迫止血时间均低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 分析两组穿刺质量（）

表1 分析两组穿刺质量（）

2.2 分析两组内瘘血管内膜壁厚度 试验前两组内瘘血管内膜壁厚度对比无统计学差异，P＞0.05；而在穿刺10次、15次之后，治疗组内瘘血管内膜壁厚度均低于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 分析两组内瘘血管内膜壁厚度（mm，）

表2 分析两组内瘘血管内膜壁厚度（mm，）

2.3 分析两组透析血流 治疗组第1个月、3个月、第6个月透析血流均高于对照组，P＜0.05。见表3。

表3 分析两组透析血流（mL/min，）

表3 分析两组透析血流（mL/min，）

2.4 分析穿刺相关并发症发生率 治疗组穿刺相关并发症发生率为2.70%，对照组为16.22%，治疗组发生率低于对照组，P＜0.05。见表4。

表4 分析穿刺相关并发症发生率

3 讨论

对于血液透析等相关病症的治疗方法一般是通过静脉用药，而通过自体动静脉内瘘是维持性血液透析治疗中最为常见的方法[11]。临床认为[12]早期，内瘘不成熟，所以容易使得血管出现较大的脆性，甚至容易使血管出现显露不明显的状况，而对最终的治疗效果产生影响。在对患者实施治疗的时候内瘘穿刺的方法相对较多，有很多学者研究后发现[13]，治疗患者的过程中，必须坚持以保护患者血管的目的为主要原则，有计划性的选择一定可靠的穿刺部位对患者实施治疗，通常选择距离动静脉内瘘相对较远的部位来对患者开展穿刺，能够获取足够的血流量[14]。与此同时，在对患者进行穿刺的过程中，也要观察穿刺周围是否会出现渗血等相关状况，如需必要，也需要为患者应用约束带来实施约束，这样才能尽量避免因患者自身原因而导致的皮下血肿等相关的风险[15]。

以往临床使用区域法进行穿刺，但是反复穿刺带来了血管损伤，发生血管瘤，血流出现漩涡，形成了血管管腔狭窄的问题，导致一种恶性循环，最终出现内瘘血栓，因此需要选择更加有效的穿刺措施。上文数据对比可见，治疗组重复穿刺次数、穿刺紧张度、穿刺疼痛度、压迫止血时间均低于对照组，P＜0.05。试验前两组内瘘血管内膜壁厚度对比无统计学差异，P＞0.05；而在穿刺10次、15次之后治疗组内瘘血管内膜壁厚度均低于对照组，P＜0.05。治疗组第1个月、3个月、第6个月透析血流均高于对照组，P＜0.05。治疗组穿刺相关并发症发生率为2.70%，对照组为16.22%，治疗组并发症发生率低于对照组，P＜0.05。分析原因：绳梯式穿刺对于内瘘可以提供穿刺长度较短、穿刺难度较大的患者适用性不足，需要反复进行穿刺，患者在穿刺过程中过于紧张[16]，情绪压力较大，直接影响穿刺质量，使穿刺失败。而扣眼式穿刺是一种定点穿刺的方式，内瘘在同一位置，每次进针均采用同一深度和角度，一般在穿刺6～10次之后即可形成一个皮下隧道，而在血管开口的位置则可以形成一个活瓣，之后每次进针均可以使用钝针将活瓣打开并置入血管，这样可以避免出现新的穿刺损伤，对血管内瘘进行保护，减少对血管的损伤[17]；和绳梯式穿刺进行对比，扣眼式穿刺可以减少多次穿刺而形成的大量针眼，防止出现皮肤的硬化，控制因为穿刺次数较多导致的筛眼状薄弱后扩张的问题，因此穿刺失败的概率较低，可以更好地保护内瘘，患者的疼痛反应也相对降低，紧张度下降，提升了穿刺质量[18-19]。在对扣眼进行护理方面，需要在结痂前后进行充分的消毒，对扣眼隧道的走向进行充分评估，更好进行隧道保护，以维持较好的使用质量[20]。

综上可见，与绳梯式穿刺相比，扣眼式穿刺降低了穿刺的难度，提高穿刺成功率，对血管的保护作用更加理想，可以减少穿刺导致的紧张情绪，实现穿刺质量提升。