通过药学干预措施控制医院药占比的效果分析

陈常凤,黄茜,史亦丽（.北京市顺义区空港医院,北京 038;.北京协和医院,北京 00730）

药占比是指医疗机构药品总收入占医疗机构总收入的比例[1]，按照《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》的文件精神，要求二级以上公立医院药占比小于30%。降低药占比对于减轻患者经济负担和促进临床合理用药都有非常重要的意义[2]。我院作为基层医院，2021年3月药占比37.39%，在逐步降低药占比的过程中，重新完善了制度并进行了药学干预，药品消耗金额和药占比均有明显降低，现将分析降低药占比的举措，以便同行参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院HIS系统、合理用药系统、财务报表，整理2021年3-8月的门诊、住院药物销售金额，科室药品消耗金额、排名，医院收入等数据，对每月处方及医嘱进行点评。

1.2 方法 利用Excel进行药品金额、排名等统计，依据《医院处方点评管理规范》的要求，结合药品说明书与《新编药物学》等书籍，对日常门诊处方、住院医嘱进行点评，分析统计存在问题，采取针对性的干预措施。

1.3 干预措施

1.3.1 建立药品、科室、医师动态监测及预警机制 对门诊、住院使用金额前十位的药品进行排名，动态监测及专项点评，并对于异常增长的药品给予限制总使用量、限制科室使用和停用等措施。对用药金额排名前十的科室和医师进行监测，对其处方和医嘱进行专项点评，找出存在问题，进行整改。

1.3.2 重新制定药占比指标并完善制度与奖惩方案 重新修订我院临床合理用药管理办法，由医务科与药剂科联合，经过对目前药占比现状进行考量，重新与临床科室进行协商，签订新的药占比指标，全院药占比指标控制在35%以内，将每月药占比超标的科室与绩效挂钩。对于动态监测中存在问题的医师进行诫勉谈话制度和聘任考核制度，并予以绩效上的扣罚。对于诫勉谈话后未进行改进的医师，外聘医师不再续签，本院医师停处方权一个月的行政处罚。

1.3.3 利用信息系统进行限制 2021年4月对药品使用金额排名前十的药物注射用吡拉西坦和曲克芦丁注射液（属于心脑血管类辅助用药），暂停使用，注射用拉氧头孢钠排名前十，限制门诊使用。分析使用金额排名靠前的科室，对于部分药品限制使用科室，如：复方头孢克洛片含溴己新，对应开放给呼吸科、感染科使用；金水宝片医保报销限适应证，只开放肾内科使用；冠心宁片只开放心内科使用等。对于点评中出现的常见用药频次错误及给药途径错误，进行处方规则设置129条，例如：头孢丙烯分散片bid，复方小活络丸bid，麝香壮骨膏外用等。

1.3.4 药学干预 在点评过程中发现的问题，在院内网公示，并与科室医师沟通，进行院内培训。对于问题较突出医师，如重复用药：稳心颗粒、心通口服液、活心丸、麝香保心丸、芪参益气滴丸等，由药剂、医务、医保、纪检等部门联合进行约谈。

住院通过临床药师下科室查房，进行针对药物和患者个人的用药建议指导，如：轻中度尿路感染，建议不首选使用头孢菌素输液，可选用口服尿感宁颗粒或磷霉素，无症状者不推荐使用抗菌药物。除急性脑梗死的情况，减少活血化瘀类药物的使用。

2 结果

2.1 干预前用药情况 2021年3月的药占比37.39%，医院药品总收入708.9万元，药品金额排名前十位的药品占全院药品金额的23.6%，详见表1。其中，注射用吡拉西坦、曲克芦丁注射液、银杏叶提取物注射液均属于心脑血管类辅助用药，从辅助用药角度，与医务科共同制定措施，进行药学干预。结合科室药占比及医生用药金额进行处方、医嘱点评，发现存在问题，详见表2。

表1 2021年3月金额排名前十位的药物

表2 2021年3月不合理用药处方、医嘱存在问题

2.2 持续干预情况 2021年3月药占比37.39%，通过处方、医嘱点评，与医务科共同建立药品、科室、医师动态监测及预警机制，重新制定药占比指标并完善制度与奖惩方案，通过5个月努力，药占比逐步减低，2021年8月较2021年3月降低了3.43%，药品总费用从3月的708.9万元降为8月的618.9万元，降幅为90万元，干预后药占比持续改进的数据见图1。

图1 2021年4-8月医院药占比

3 讨论

药占比作为医院管理评价指标中的重要指标，可间接反映医院的合理用药水平，衡量医院综合管理能力[3]。我院作为基层医院，慢病开药患者较多，在控制药占比方面存在难点，指标一直未达到二级以上公立医院药占比小于30%的标准。在2021年3月药占比37.39%的情况下，通过5个月的努力，干预后，2021年8月药占比下降了3.43%，药品总费用从3月的708.9万降为8月的618.9万，降幅为90万元，说明成效较为显著。

在持续干预的过程中，我院采取了技术与管理相结合的方式，在原有临床药师干预的基础上，经药剂科、医务科、药事管理委员会讨论，制定新的合理用药管理办法，并对科室药占比考核指标进行了重新修订，制定完善的奖惩措施[4]。药剂科负责实施严格的动态监测和预警机制[5]，根据药品用量、科室、医师排名情况，对全院药品进行监控，再根据个别药品、科室、医师存在的问题，加强门诊处方审核和药学查房，对于发现的问题，采取不同调控手段，进行药学干预[6]。临床药师通过对科室充分摸底了解，分析科室用药情况，对于药占比可降空间进行总结，于科室会、早交班等时间与临床医师进行充分传达沟通，避免临床医师不理解。

但在有效干预的同时，我院也存在一定的不足：我院目前还未开始处方前置审核，处在事后点评阶段，需要在信息系统上进行完善[7]；中成药存在重复用药的情况，主要是西医对中药辨证不清楚，也需在此方面加强培训[8]；抗菌药物门诊、住院使用多为三代头孢菌素，应首选一、二代头孢菌素，也需后续进行提升改进。

从药占比的计算公式可以看出，药占比=药品收入/(药品收入+医疗收入+其他收入）×100%，在药品收入减少的同时，作为分母的一部分同样在减小。二级医院作为基层医院，百姓身边的医院，存在大量的慢病患者需要长期开药，随着慢病患者下沉基层、长处方等相关政策，基层医院开药量逐渐增大，如一味降低药品收入，有的医师可能为了降低药占比，增加检查费用或推诿患者的情况，也会影响患者的就诊体验[9]。对于医院来说，需借助 “十三五”时期分级诊疗的建设和发展，逐步增强诊疗能力，通过与上级医联体医院的专家开展远程联合门诊、远程教学查房和疑难病例的讨论等，切实提升诊疗能力、业务水平。从政策方面考量，能否以多个合理用药指标取代单一的药占比指标，在医师合理用药与患者用药需求之间寻找平衡点，是药事管理部门探讨的问题。

综上所述，我院在药学干预措施下，提高药事管理质量、降低医师不合理用药现象有了初步的进展，药占比有所降低，但仍未到达标。在新医改的形势下，降低药占比会是一个长期而艰巨的任务，需要建立完整的动态监测与预警机制，在制度完善的前提下，药师加强药学干预，与医师深入沟通，医师规范自身诊疗行为，在共同努力下逐渐降低药占比。