老年人健康不平等的发展趋势研究

艾 斌

(中央民族大学 民族学与社会学学院，北京 100081)

一、研究背景与研究问题

2010年版“普雷斯顿曲线”使用平均预期寿命与人均国内生产总值的关系揭示出国家之间的健康不平等，中国正处于整条曲线走势的转折点，标志着中国在健康领域即将进入富裕国家行列，死亡年龄从儿童期转向老年期，主要死因从急性传染病转向心脑血管以及癌症等慢病。为此，我国国家富裕化带来宏观健康场域三大要素的发展变化导致健康不平等机制发生改变:一是国家富裕化带来人口结构的高龄化将导致老年人口对总体健康不平等的权重作用大幅度增加，二是国家富裕化带来疾病谱系的慢病化将导致行为性因素对总体健康不平等的权重作用大幅度增加，三是国家富裕化带来社会保障的完善化将导致医疗资源因素对总体健康不平等的权重作用大幅度缩小。那么，老年人健康不平等的产生具有怎样的基本路径机制？当前宏观健康场域下的老年人健康不平等机制具有怎样的特征？未来宏观健康场域的发展变化将促使老年人健康不平等机制发生怎样的趋势性变化？本研究将就上述问题展开理论探讨与实证分析。

趋势性研究要探讨如何选择当下富裕国家宏观健康场域作为我国宏观健康场域发展变化的参照对象。与欧美富裕国家相比，中国与日本在人口老龄化、健康问题、社会保障等宏观健康场域的构成要素具有明显的前后阶段性。如图1所示，第一阶段急速老龄化期，我国(1980—1999年)与日本(1950—1969年)都是从长期稳定的5.0%的65岁及以上人口占比开始上升并急速进入老龄化社会，并在社会急剧转型和经济高速增长的同时，显著地改善了传染病与营养不良以及死婴等健康问题。第二阶段老龄化期，我国(2000—2025年)与日本(1970—1995年)都是经过25年实现人口老龄化率翻倍，并在经济发展、阶层分化、生活改善的同时，慢病与心理疾病等成为主要健康问题，社会行为因素变成影响健康的重要因素。第三阶段老龄期，我国(2025年之后)与日本(1995年之后)都是老龄化与慢病导致的老年失能将成为主要健康问题，日本在年金与医疗保障基础上完善了照护保障体系。

图1 中国、日本、法国人口老龄化发展过程的比较数据来源：日本総務省統計局. 世界の統計：世界人口の推移(1950—2050年)[Z]，2016；中国的预测数据引自任强、侯大道的文献[2]。说明：图中纵坐标为65岁及以上人口比率，横坐标为年度，并将中国与日本、法国相错30年。

健康不平等作为不同优势(财富、权利及地位)社会群体之间的系统性健康差异，这一概念的内涵需要进一步厘清。第一，健康不平等的判断标准。健康不平等研究存在着机会不平等和结果不平等的两种价值理念，机会不平等是将卫生服务的可及性作为健康不平等的判断标准，而结果不平等则是将健康状况作为健康不平等的判断标准。在健康不平等研究的早期，由于卫生服务的可介入性与测量简便性，有些研究使用医疗服务可及性差异来反映健康不平等。但是，在基本卫生服务得到保障之后，卫生服务差异尽管仍然存在并会随着经济发展有可能加大，但其最终造成健康状况差异的边际效应大幅减少。因此，健康不平等的判断标准应从卫生服务可及性重新回归到健康状况本身。第二，健康不平等研究的分析单位。早期健康不平等研究多关注群体之间的比较，但由于社会阶层群体的分层节点具有较强的主观性，不仅可以产生极端的层间比较效果，也忽略了阶层内部的差异性。因此，有的只对群体(即被视为群体)间的不平等这个问题本身表现出兴趣(intrinsic interest)，有的则关注群体间不平等而派生的问题(derivative interest)，比如由于个体放置在不同群体之中，这样个体间的不平等就由群体间的不平等来表现。同时，由于国家以及地区等区域群体的不平等结果受到比较对象的影响较大，现在出现较多以个体为分析单位的健康不平等研究。因此，健康不平等分析单位应该包括群体与个体，前者揭示楼上与楼下分层产生的相对差异，即群体之间的比较差异，后者揭示楼梯上人们每提高一个台阶产生的绝对差异，即个体社会结构位置对于健康的影响作用。第三，健康不平等的生成路径机制。结构主义范式揭示了个体社会结构位置直接导致的健康差异，而个人主义范式尽管揭示了个人行为因素导致健康差异却忽视个人行为的结构性维度，但是，社会空间的场域结构、社会空间人们位置的社会结构及其理解社会空间的心智结构三者相互关联密不可分。因此，健康不平等的路径机制应该是基于某种场域结构来讨论社会结构位置因素的直接作用及其控制行为性因素形成的间接作用。

综上所述，本研究将以个体社会结构位置因素直接以及间接导致健康状况本身的系统差异作为老年人健康不平等的判断标准，基于布迪厄(Bourdieu)实践理论及其场域、资本、惯习等视角构建健康不平等生成的基本路径模型，以中国辽宁省沈阳市老年人为研究对象揭示国家富裕化前健康场域下的老年人健康不平等路径特征，以日本多摩市老年人作为国家富裕化后健康场域下沈阳市老年人的假想队列，揭示国家富裕化过程中老年人健康不平等机制的发展趋势，为老年人健康不平等研究的理论构建与社会干预政策提供基础依据。

二、关于老年人健康不平等研究的文献综述

社会学领域研究的健康不平等不同于社会流行病学寻找健康的社会风险因素，在各种健康差异的社会决定因素中，只有社会结构位置因素直接和间接导致群体间或者个体间的系统性健康差异才可以归结为健康不平等。本节将既有研究按照健康不平等的生成路径以及宏观场域的调控作用进行梳理并评述。

1.个体社会结构位置导致老年人健康不平等的直接路径

个人在社会结构中的位置决定了他们的健康水平，存在社会经济地位越低其健康状况越差的正相关关系，其原因在于社会经济地位较高的人群具有良好的工作和生活环境使其遭受健康伤害的可能性较低，而且，社会经济地位较高人群在医疗卫生资源以及服务可及性和利用水平上具有优势。同时，我国学者证明了老年人群同样存在健康不平等的现象，并揭示了个体社会结构位置因素导致老年人健康不平等的直接路径，例如，个人和家庭的社会经济条件、自评社会阶层和自评家庭经济地位、收入差距、家庭养老和社会养老的差别、社会经济地位等。因此，既有研究关于个人社会结构位置因素带来物质与卫生等资源性差异导致老年人健康不平等的直接路径已经形成共识，但健康不平等直接路径的强度随着社会经济的发展其变化趋势尚未形成共识。

2.个体社会结构位置导致老年人健康不平等的间接路径

社会流行病学研究重点是健康信念和个人行为等影响健康的近端因素，并将其视为一种服从于个体选择的能动性因素，但更多的社会学研究表明，人们对于健康信念以及他们对个人行为的控制程度，都是由其在更广泛的社会结构中的位置决定的。为此，国外研究开始关注社会结构位置因素控制行为因素导致健康不平等的间接路径，如有学者利用长期跟踪数据发现了儿童期条件差、教育水平低和蓝领职业带来的不良健康行为和社会心理取向也是导致健康不平等的路径。我国学者指出了研究健康不平等间接路径的重要意义，并提出了社会经济地位越高的人越倾向于拥有和维护健康生活方式，而健康生活方式又是影响人们健康水平的间接路径。尽管有学者将健康生活方式与社会经济地位并行讨论，认为健康生活方式在社会经济状况影响老年健康水平过程中发挥了调节作用，可以降低社会经济状况对老年健康水平带来的累积劣势，且终身体育锻炼行为可以改善老年健康，但就其数据分析而言，生活方式变量的引入促使社会经济地位对健康结果的影响作用下降，正说明健康生活方式部分解释了社会经济地位与健康结果之间的关系。早期的社会学与流行病学在健康研究领域存在着研究范式之争，前者认为处于什么社会结构位置就应该有相应的行为，后者认为有什么主观意愿就可以有什么自我选择，二者都忽略了在社会结构位置与个人行为之间还存在着一种内在秉性作为行为原则调节着个人行为及其再生产。因此，健康领域的研究不仅是方法性或经验研究的问题，还迫切需要在理论层面理解和解释这些问题，特别是这样争论所引发的问题接近于社会学理论关于结构与能动、信念与行为、认知与行动之间关系的问题。为此，考克勒姆(Cockerham)在社会结构因素与健康实践之间引入行为惯习概念，提出了健康生活方式的理论模型，即“个体社会结构位置(生活选择与生活机会)→行为习惯→健康实践(饮酒、吸烟、饮食和其他健康行为)”的路径。由于惯习既受制于社会结构位置又受制于个人特征，该路径模型很好地解释了健康实践来源于社会结构位置又不完全等同于社会结构位置的问题。但是，该模型仅是将健康实践局限于健康生活方式作为最终实践目标，还没有涉及健康状况本身，并忽略了社会结构位置的资源性因素对于健康实践的直接作用。

3.宏观场域结构对于老年人健康不平等发展趋势的调控作用

社会经济地位与健康的关系受到一个国家或地区的社会、政治、经济条件等社会结构因素的制约。国外有学者认为在发达国家的社会经济地位对健康的影响会更强烈，而在某些发展中国家其健康程度与社会经济地位的关系不明显。我国学者则认为当前社会保障制度下，老年家庭灾难性卫生支出发生率较高，社会医疗保险种类、职工医保与新农合以及医疗服务输送过程、养老金制度等结构性问题都助长了老年人健康不平等的产生。相反，公共医疗卫生服务水平的提高以及大城市环境设施的改善都会消减基于个体收入不平等而造成的健康不平等。国外学者认为社会经济的发展改变个体社会经济地位和健康之间的相关程度，而我国学界对于社会经济发展带来健康不平等的发展趋势还存在着较大的争议。饶克勤认为中国从计划经济向市场经济转换过程中的地区间和人群间健康差距存在着不断加大的趋势，而刘广彬认为2000—2006年间我国居民省域之间健康状况的比较没有变化，杜本峰等认为1998—2008年间的老年人健康不平等现象越发严重，薛新东却认为1993—2006年间的老年人健康不平等呈现先上升后下降的趋势。之所以出现以上争议，主要是忽略了健康的测量、健康不平等的测量以及不同的宏观场域等问题。因此，在当前我国宏观健康场域即将进入富裕国家行列的历史性转折过程中，研究老年人健康不平等的发展趋势，有必要将当下富裕国家宏观健康场域作为参照，及时探究我国老年人健康不平等问题将面临的新机制与新问题。

4.既有研究尚未解决的问题

既有研究为老年人健康不平等研究积累了丰富的经验案例与理论基础，但面对我国即将进入富裕国家行列的历史转折，关于健康不平等的路径机制及其发展趋势的研究，在健康不平等机制及其路径模型、宏观场域的调节作用、健康与健康不平等的测量、统计分析方法等方面尚存进一步探讨的余地。

第一，既有研究缺乏能够在同一个设计中讨论健康不平等直接路径与间接路径的理论模型。尽管已有部分研究揭示了社会结构位置导致健康不平等的直接路径，还有部分研究揭示了社会结构位置通过控制生活方式导致健康不平等的间接路径，但缺乏同时分析两条路径交互作用的模型研究。而且由于健康行为与卫生服务对健康不具有即时回报性与理性操控性，饮食与烟酒的控制等狭义健康行为以及卫生服务的利用对健康的效果具有明显滞后作用以及某种程度的反向因果关系(身体虚弱后开始改变健康行为或利用卫生服务)，部分研究将健康行为或者卫生服务作为健康不平等的判断标准，不能反映健康结果不平等的问题。因此，有必要将老年人健康本身的系统性差异作为健康不平等的判断标准，构建同时讨论老年人健康不平等直接路径与间接路径的理论模型。

第二，既有研究尚未关注到我国健康领域已经进入富裕国家转折点的重大背景变化，这一转折形成的人口高龄化、疾病谱慢病化、社会保障完善化等宏观场域发展转换促使个体健康竞争逐步从向外的资源索取转变为向内的行为控制。国家富裕化的标志不只是富裕人群的增加，而是社会保障制度的高度完善，促使社会成员可以通过社会保障体系获得基本的卫生服务保障。部分既有研究仍将健康不平等简单归咎于物质资源与卫生服务的分配不公，忽视了社会保障不断提高带来的医疗资源均等化，以及疾病谱的慢病化带来的医疗效果局限性。而且，健康现象不同于贫困现象，不会是医疗服务利用越多就越健康，超过基本满足以上的医疗服务带来健康结果差异的边际效应大幅下降。但是，由于慢病与精神心理疾病成为主要健康问题，国家社会保障体系对个人健康行为的干预效果远远低于对医疗服务可及性的干预效果。因此，国家富裕化本身并不能直接消灭健康不平等现象，而是将引起健康不平等的路径机制发生改变。

第三，既存研究的健康测量缺乏同时使用身体状况、生活能力、健康感觉以及生命长度的全维度测量，例如讨论男性与女性两个群体的健康比较，若只使用身体健康指标就会是男性好于女性，若只使用寿命指标就会是女性好于男性。一方面，人类社会事实上已经形成了一种价值判断，就是早亡是一种严重的不健康现象。另一方面，健康状态作为一个综合现象不是单一的有无疾病、精神状态或者自评健康等个别指标所能够描述的，特别是对于老年人更要强调患病状况、生活能力、主观感觉、生存寿命等全维度的测量。同时，健康不平等作为个体社会结构位置直接与间接导致的系统性健康差异，现有研究缺乏对间接路径健康不平等的计算。

第四，现有研究缺乏在同一统计模型中分析综合概念之间多因多果的方法。部分既有研究使用教育、收入、职业三个单变量分别分析与健康的关系来描述社会经济地位这一综合概念与健康的关系。部分既有研究使用不同统计模型分别分析社会经济地位与健康、生活方式与健康、社会经济地位与生活方式的关系，最后主观推断出社会经济地位通过改变生活方式而影响健康的结论。部分既有研究使用Logistic回归分析、分层线性模型以及比例风险回归模型等只能分析变量之间的直接路径作用，忽略了变量之间的间接路径作用。

三、理论视角与理论假设

本文基于布迪厄的社会实践理论构建老年人健康不平等的路径机制模型。考克勒姆应用资本、机会与经验、惯习等概念提出健康生活方式再生产的理论模型，但该理论尚未进行经验数据的检验，也没有涉及健康状况本身以及宏观健康场域的转换。同时，关于布迪厄社会实践理论的应用研究已经有新的发展，如应该将惯习、资本和场域三个核心概念应用到一项研究中，并在布迪厄思想至关重要的关系视角之内讨论这三个概念；资本积累的类型和数量可以确定一个社会结构及其不同位置；不能忽视作为布迪厄的第三个主要概念的惯习，没有惯习概念就会使场域和资本概念失去意义。为此，本研究首先重新进行理论建构，然后再提出研究假设。

1.理论建构

(1)资本、惯习、健康实践三者关系模型的理论基础。由于行动者的观点会随着其在客观的社会空间中所占据的位置的不同而发生根本变化，因此，客观主义的旁观在认识论上先于主观主义的理解。而且，社会结构与心智结构之间具有支配和被支配的对应关系以及生成关系。布迪厄还使用写字风格比喻惯习是一种对于实践的控制原则，然而，有没有纸和笔等资源条件也将直接作用于字迹。因此，若将健康结果作为目标实践，资本不仅具有通过惯习作用于实践的间接路径，而且，资本自身还具有作用于健康的直接路径，即三者形成以资本为基础的、资本与惯习共同作用于健康结果的三角形生成关系结构。

(2)惯习及其具有社会阶层属性的理论基础。惯习是一种捕捉行动者通过长期沉浸于社会世界之中而对其所处社会世界获得的前反思的下意识把握能力，就是个体的主体性与社会的客观性相互渗透的一种现实。与此同时，惯习具有反映社会阶层属性的特征。惯习是通过体现于身体而实现集体的个人化，或者是经由社会化而获致的生物性个体的集体化，它折射出客观阶层位置的社会等级，其冲突也是阶层冲突。与此同时，布迪厄也承认生物性个体的社会化经验具有独特性，认为存在着相对于时代的或阶层的、风格的偏离形成的个人风格。为此，本研究将惯习分解为两部分：一是由资本等社会结构位置因素决定的阶层惯习，其导致的健康差异也是一种健康不平等；二是由资本以外的其他个体因素形成的个体惯习，其产生的健康差异并不能归入健康不平等。

(3)场域及其时空转换的理论基础。布迪厄认为场域是由附着于某种权力(或资本)形式的各种位置间的一系列客观历史关系所构成，其时空转换是指改变各种资本的形式分布和相对分量。但是布迪厄提出的场域概念只适用于个体微观场域，不能充分预期社会危机以及解释社会变迁。因此，本研究提出场域应具有微观场域与宏观场域两种形态，即个体资本及其力量关系形成的微观场域，以及社会结构制度及其力量关系形成的宏观场域。在同一个宏观场域下，个体资本及其微观场域调控其社会实践；当社会发展变迁引发宏观场域发生时空转换时，个体资本及其微观场域的差异仍然存在，但对其实践的作用效果发生改变。

2.理论假设

本研究基于布迪厄的社会实践理论与既有研究成果以及本研究的理论修正，构建了资本、惯习、健康三者关系的基本模型，提出老年人健康不平等的路径包括资本作用于健康的直接路径和资本通过惯习作用于健康的间接路径，如图2所示。并且基于上述基本模型，本研究提出在国家富裕化引起人口结构、疾病谱、社会保障构成的宏观健康场域发生时空转换前后，个体资本导致健康不平等机制发展趋势的两个理论假设。

图2 老年人健康不平等的基本路径模型

假设1：在国家富裕化前的宏观健康场域下，社会保障制度尚未完善带来卫生资源的稀缺性，促使资本作为个体社会结构位置要素能够获得卫生资源的附属特征被放大，个体资本作为资源性因素导致老年人系统性健康差异相对较大。在国家富裕化后的宏观健康场域下，由于社会保障制度高度完善，老年人可以通过社会保障体系获得基本的卫生资源，促使个体资本的资源属性引起的系统性健康差异相对较小。因此，国家富裕化引起宏观健康场域的转换，促使基本卫生资源进一步均等化，个体资本通过直接路径导致的老年人健康不平等具有大幅度下降的趋势。

假设2：在国家富裕化过程中，随着人口高龄化与疾病谱慢病化的不断加剧，外在医学治疗的投入对健康结果的改善效果逐步下降，而内在惯习控制下的健康行为方式对健康结果的改善效果不断上升。因此，国家富裕化引起宏观健康场域的转换，带来人口结构的高龄化与疾病谱的慢病化以及医疗投入边际效用下降，促使个体资本通过影响惯习间接路径导致的老年人健康不平等具有大幅度增加的趋势。

四、研究方法

1.研究思路

首先，由于中国与日本在人口老龄化、疾病谱系、社会保障等三大场域要素特征上具有前后发展的阶段性，可以将当下日本宏观健康场域作为中国富裕化后宏观健康场域的参照对象。其次，由于很难获得一个完整队列整个生命周期的统计资料，通常将一个时期不同队列想象为一个队列一生的行为或事件，构造一个假设队列。沈阳市与多摩市两地的调查对象同为60岁以上，同为居家养老，同为城市生活，可以将多摩市老年人作为沈阳市老年人国家富裕化后宏观健康场域下的假想队列。再次，重建健康不平等的操作化指标。一是健康不平等的判断标准为疾病、生活能力、健康感觉、寿命等健康结果本身；二是总体健康不平等为资本导致健康差异的直接路径与间接路径之和；三是健康不平等的分析单位为老年人个体及其结构位置特征。最后，在沈阳市与多摩市两地，使用相同的基线调查方法与跟踪调查方法收集老年人健康状态与生存时间及其社会特征数据，拟合出老年人健康不平等的路径模型，揭示宏观健康场域转换下沈阳市老年人健康不平等的路径特征及其发展趋势。

2.中国沈阳市和日本多摩市的基线调查与跟踪调查

中国沈阳市的调查由东京都立大学城市科学研究所与沈阳市卫生局合作实施，2000年6月在沈阳市的和平区、皇姑区、沈河区、大东区、铁西区五区分别抽取10个街道办事处中10个社区的4460名60岁及以上老年人作为样本。调查员由各区疾病控制中心医生和地段医生以及社区职员担任,使用自填式和询问试两种方式,回收问卷3654份。2012年后开始对基线调查对象进行死亡转归调查，剔除户籍、地址不详等各种原因不能跟踪者，同时为了消除基线调查后近期死亡者的影响，剔除了三年内死亡者，以及问卷回答不完整者，本研究的实际分析对象为2210人，生存调查观察期间为2000年6月1日至2008年12月31日的8年时间。

日本东京都多摩市的调查是由日本东京都立大学城市科学研究所与多摩市政府老年福祉局合作实施，2001年5月开始对多摩市13067名60岁及以上老年人使用邮寄方法进行了问卷调查，回收8282份有效问卷。2010年后开始对基线调查对象进行死亡转归跟踪调查，剔除各种原因不能跟踪者与基线调查后三年内死亡者以及问卷回答不完整者，本研究的实际分析对象为5519人，生存调查观察期间为2001年9月1日至2007年8月31日的6年时间。

3.资本、惯习、健康与健康不平等概念的操作化指标

(1)资本概念的操作化指标。布迪厄的资本包括三种类型及一种形式，经济资本用于生产商品和服务的金钱和物质资料；社会资本就是在群体和社会网络中的位置与关系；文化资本是教育程度以及格调与生活方式；象征资本是使用符号使其他三种资本合法化。本研究的经济资本使用经济收入来描述，将沈阳市的月收入300元以下、300—599元、600—999元、1000元以上与多摩市的年收入 100万日元以下、100万—299万日元、300万—499万日元、500万日元以上调整成较低、中低、中高、较高四个收入层次。社会资本使用“生活帮手”来描述，“当您的日常生活中有事需要他人帮助时，近邻或亲友中有没有能够提供帮助的人？”，包括没有、有很少、有一些、有很多四个层次。文化资本使用学历来描述，将学历调整为没有、小学、中学、专科以上等四个层次。

(2)惯习概念的操作化指标。惯习是行动者的意志秉性系统，不只指导社会区分原则，而且是实际起区分作用的区分活动本身。个人的生活风尚和爱好是惯习的重要表现，并是个人无意识地进行其各种社会活动的模式。在健康研究领域将惯习理解为为在特定社交场合和环境中的适当行为提供持久的、不需事先思考的倾向基础。因此，本研究将惯习概念操作化为个体性行为秉性与群体性行为秉性两个维度，一是使用老年人早餐、运动、饮酒、吸烟、睡眠等反映个体性行为秉性，其中，吸烟在两地中均未通过检验被删除；二是使用社区参与、兴趣娱乐、外出活动、亲邻交往等反映群体性行为秉性。

(3)健康概念的操作化指标。包括患病状况、生活能力、自评健康、生存时间四个维度。一是选用对于老年人尤为重要的心脑血管病与其他疾病来反映患病状况，二是选用独自走出家门和读取新闻生活信息的能力来反映工具性生活能力，三是使用主观健康感觉来反映老年人的自评健康状况，四是使用跟踪观察期间存活的天数来反映老年人的生存时间。

(4)健康不平等概念的操作化。在结构方程模型中，、、为标准化路径系数，表示一个标准单位的资本由直接路径产生的健康差异(直接路径健康不平等)，表示一个标准单位的资本由直接路径产生的惯习差异，表示一个标准单位的惯习由直接路径产生的健康差异，*两个系数乘积为资本通过惯习间接路径产生的健康差异(间接路径健康不平等)，总体健康不平等()=直接路径健康不平等+间接路径健康不平等，即=+*。

总体的概念操作化以及变量分布如表1所示。

表1 中国沈阳市与日本多摩市分析对象的特征分布 人，%

4.统计与分析方法

本研究使用结构方程模型的多群组同时分析方法，将理论假设呈现为“资本”、“惯习”、“健康”等三个潜在因子之间的上下游路径关系，将中国沈阳市及其假想队列的日本多摩市作为两个群组同时投入方程之中，并验证两个群组因子不变性(factorial invariance)的配置不变(configural invariance)，确保两市模型相对应路径系数的变化趋势具有可比性。另外，“健康”、“资本”、“惯习”等潜在因子用椭圆形表示，其他可观测变量用长方形表示，、分别表示各种变量的其他未知影响因素，箭头线上的数值为标准化路径系数在-1到1之间，表示上游变量改变一个单位下游变量改变的数量与方向。本研究使用的统计分析软件为SPSS 18.0和Amos 17.0。

5.中国沈阳市与日本多摩市分析对象的特征分布

如表1所示，两地研究对象的总体特征基本相同，还存在一定阶段独特性。首先作为基本属性，沈阳市与多摩市相比，年龄阶层分布略低，符合两地人口年龄结构。其次作为资本因子的要素，多摩市的教育状况高于沈阳市，而沈阳市的生活帮手高于多摩市，符合两地的教育发展与社会文化。再次作为惯习因子的要素，沈阳市的运动、外出、交往高于多摩市，而多摩市的饮酒、早餐高于沈阳市，符合两地特有生活方式。最后作为健康因子的要素，沈阳市的患病状况略低于多摩市，而多摩市的生活能力和主观健康好于沈阳市，反映出两地的生活环境具有一定的差异。

五、结果分析

1.老年人资本、惯习、健康三者关系基本路径模型的有效性检验

图3是国家富裕化前宏观健康场域下的沈阳市老年人健康不平等路径模型，图4是作为国家富裕化引起宏观健康场域转换后沈阳市老年人健康不平等路径模型参照的日本多摩市老年人健康不平等路径模型。GFI=0.926、AGFI=0.904、RMSEA=0.049，表明在宏观健康场域转换前后均为理想模型，并且两个模型的因子配置不变性通过检验，两个模型的标准化路径系数具有可比性。为了便于描述以下结构方程路径模型中的变量名称加方框。

图3 中国沈阳市老年人的资本、惯习、健康的结构方程模型

图4 日本多摩市老年人的资本、惯习、健康的结构方程模型

表2 资本、惯习、健康的结构方程非标准化路径系数推算值及显著性检验

2.宏观健康场域转换促使资本导致老年人健康不平等的总量有所消减

3.宏观健康场域转换促使资本导致老年人健康不平等的直接路径作用大幅度消减

一是场域转换前后1个标准单位资本导致健康不平等的直接路径削减量为，-=0.11-0.54=-0.43。二是场域转换前后资本导致健康不平等的直接路径削减比率为，(-)*100=(011-054)054*100=-7963。三是场域转换前后资本导致健康不平等的直接路径占总量比率从*100=054065*100=8308，下降为*100=011028*100=3929。为此，本研究的假设1得到验证。

4.宏观健康场域转换促使资本导致老年人健康不平等的间接路径作用大幅度增加

一是场域转换前后1个标准单位资本导致健康不平等的间接路径增加量为，*-*=036*048-032*037=017-011=006。二是场域转换前后资本导致老年人健康不平等的间接路径增加比率为，(*-*)(*)*100=(017-011)011*100=5455。三是场域转换前后资本导致老年人健康不平等的间接路径占总量比率从**100=032*037065*100=1692，上升为**100=036*048028*100=6071。为此，本研究的假设2得到验证。

综合上述结果，国家富裕化引发宏观健康场域的转换，即人口结构的高龄化、社会保障的完善化以及疾病谱的慢病化等三大宏观场域要素发生改变状况下，尽管资本、惯习、健康的个体间差异仍然存在，但改变了老年人个体资本及其微观场域对健康实践的决定作用。宏观健康场域的转换，促使老年人个体资本导致健康不平等的总量有所消减，特别是资本资源属性产生健康不平等的直接路径作用大幅度下降，而资本通过惯习控制行为属性所产生健康不平等的间接路径作用大幅度增大。由此，在假设1和假设2得到验证基础上，可以说国家富裕化引发宏观健康场域的转换带来了老年健康不平等路径机制的根本性改变。

六、结论与讨论

1.主要结论

在我国2010年步入了“普雷斯顿曲线”富裕国家的转折点，构成宏观健康场域的人口结构、疾病谱系、社会保障等三大要素随之发生重大改变的背景下，本研究基于布迪厄的社会实践理论，使用结构方程分析方法以及中日老年人跟踪调查数据，揭示了进入国家富裕化行列引发宏观健康场域转换过程中老年人健康不平等的发展趋势，结果如下。

第一，关于资本、惯习、健康三个核心概念关系的理论模型，资本与惯习同时作用于健康，而且资本具有首要地位还影响着惯习，资本、惯习、健康三者之间具有三角形的生成性路径结构关系。健康不平等包括资本通过控制资源因素产生的直接路径健康不平等与资本通过控制惯习行为产生的间接路径健康不平等。

第二，宏观健康场域转换促使资本导致的老年人健康不平等的总量有所消减，消减比率为56.92%。

第三，宏观健康场域转换促使资本导致的老年人健康不平等的直接路径作用大幅度消减，消减比率为79.63%。直接路径产生的健康不平等占总量比率从83.08%下降到39.29%。

第四，宏观健康场域转换促使资本导致的老年人健康不平等的间接路径作用大幅度增加，增加比率为54.55%，间接路径产生的健康不平等占总量比率从16.92%上升到60.71%。

第五，国家富裕化引发人口结构的高龄化、社会保障的完善化以及疾病谱的慢病化等宏观健康场域发生转换，改变了个体资本及其微观场域对老年人健康实践的作用途径和作用强度，促使老年健康不平等路径机制发生改变，但并没有消除老年人健康不平等。

2.结果的机制讨论

首先，在国家富裕化之前的宏观健康场域中，由于社会经济初步发展与社会保障制度尚待完善，放大了老年人个体资本导致健康不平等的直接路径。社会结构因素带来健康不平等的原因首先是资本能够获得物质资源与卫生资源的不同，即资本第一附属特征对于健康损害的抵抗作用。因此，在社会经济初步发展与社会福祉制度尚待完善的宏观健康场域中，个体资本导致健康不平等的资源性路径被放大。在我国医疗保险制度的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公费医疗等四种主要医疗保障资源之间，不仅是加入者身份和缴费金额不同，而且所能获得的保障水平差别也较大。以上保险制度的各年龄段报销比例都相同，造成老年人医疗费个人负担部分的绝对额大幅上升，需要老年人及其家庭以个体能力面对高额医疗费。因此，这种社会公共资源不能满足维持健康基本需求的宏观健康场域放大了个体资本资源差异性对健康的作用，促使资本产生健康不平等的直接路径成为健康不平等最主要来源路径。

其次，国家富裕化引发宏观健康场域的转换促使老年人健康不平等的路径机制发生改变，也引发了新的健康不平等问题。一方面，以癌症、心血管疾病、糖尿病等生活习惯疾病，抑郁、痴呆等精神心理疾病，老年性失能等慢病为中心的疾病谱改变，致使卫生资源与服务的提高对新健康问题的医疗效果逐步下降，而生活方式与健康行为等个人行为因素对新健康问题的预防效果明显上升。另一方面，国家富裕化后的个人选择性行为也遭遇社会结构性困境，人们尽管懂得健康知识也知道应该怎样做才更加健康，但处于某种阶层结构下的个人无法完全控制或者选择自己的行为，如吸烟饮酒等嗜好性行为。因此，个体资本长期积累形成的、外部力量难以介入的、自我控制行为的阶层惯习所导致的健康不平等大幅度上升。尽管资本获得资源的第一个附属特性受社会保障完善的影响促使健康不平等的直接路径作用逐步下降，但是，资本追求生活意义与生活方式的第二个附属特性表现出的阶层惯习受公共资源再分配以及制度结构的影响较小。事实上，作为富裕国家的日本在基本物质需求与卫生需求等方面通过社会保障制度的改善惠及了众多老年人，但在老年人特别需要的生活意义与生活志趣、社会交往与心理孤独等方面的外部社会介入收效甚微。其中，部分老年人缺乏心理寄托等志趣性倾向，单纯地进行健康教育就很难实现戒烟戒酒等依赖性行为，此外，部分老年人缺乏与他人链接意识等群体性倾向，单纯地提供场地或召集聚会也很难实现主动参与以及维持生活的劲头。因此，国家富裕化引发宏观健康场域的转换尽管可以减少部分资本直接路径导致的健康不平等，但是，由于仍然存在社会阶层分化以及阶层惯习的内在调控性与长期累积性，老年人健康不平等将长期持续存在并形成新的课题。

最后，国家富裕化引发宏观健康场域的转换促使老年人健康不平等的总量有所消减，显示出社会经济与社会保障的发展成就。社会经济的发展以及社会保障制度的完善可以逐步实现基本物质与卫生资源的均等化，改变了个体资本获得资源的绝对权威性，促使人类总体的健康水平大幅度提高与健康不平等的消减。日本医疗保险制度中的健康保险、共济组合、国民健康保险、后期高龄老人医疗保险制度等四种主要保险，虽然加入身份与缴费金额略有不同，但所能获得的保障水平基本相同。老年人医疗费个人负担比例还随年龄增长而不断下降，个人负担部分超过一定金额还可以再次报销。特别是2000年后实施了全民受益的老年人长期照护保险制度，随着照护需求程度的提高个人负担比例也不断下降。因此，构成宏观健康场域要素的社会保障不断完善，对于改变削减资本直接导致的健康不平等发挥了重要作用。但是，也有学者认为随着社会经济的发展健康不平等具有愈发严重的趋势，之所以产生不同观点主要是由于评价目标与分析单位的不同：一方面，健康不平等存在着卫生服务不平等和健康结果本身不平等两种评价目标，在非富裕国家的宏观健康场域下两者评价效果基本一致，但在富裕国家的宏观健康场域下两者评价效果差异极大，以卫生服务目标评价的健康不平等具有不断加大的趋势，以健康结果目标评价的健康不平等具有消减的趋势。另一方面，健康不平等还有群体比较和个体比较的两种分析单位，特殊地域群体间的比较和特殊阶层群体间的比较都容易产生健康不平等加剧的趋势，而大样本数据的个体间比较容易产生健康不平等逐步缩小的趋势。

3.进一步的理论思考

首先，本研究的三角形健康理论模型可以同时解释资本作为结构性因素通过控制资源与行为产生健康不平等的两条路径机制。考克勒姆将健康生活方式作为最终实践目标提出的“社会结构(生活选择与生活机会)→惯习→健康实践(饮酒、吸烟、饮食及其他健康行为)”的健康理论模型，尽管可以很好地解释了健康行为的结构性根源，但不能解释结构性因素导致缺乏生活机会直接造成健康状况结果本身的差异问题。为此，本研究在借鉴上述理论模型基础上，基于资本同时具有获得外在资源以及追求内在品位的两种附属特性，将实践目标从健康行为延伸到健康本身，提出了以资本为首要地位的，资本、惯习和健康的三角形生成性结构模型，既增加了资本的选择与机会直接作用于健康的资源性路径，又包含了资本的选择与机会影响惯习再作用于健康的行为性路径。因此，本研究提出的“资本→健康”直接路径与“资本→惯习→健康”间接路径均属于个体社会结构位置因素造成健康不平等的基本路径，但在非富裕国家与富裕国家的宏观健康场域中所导致健康不平等的作用程度大不相同。

其次，本研究的健康理论模型将控制人们行为秉性的惯习分解为阶层惯习以及个体惯习，有效化解了现有研究基于不同理论视角形成的行为路径之争。惯习作为由个人意志与社会结构相互作用产生的，并在年龄、种族、性别等关键身份作用下形成多种多样的惯习种类与特征，可以按照与资本的关系重新分解成受资本影响形成的阶层惯习和受资本以外个体其他因素影响形成的个体惯习，用于解释各种行为的结构性因素和能动性因素。有学者基于结构性视角提出的“社会经济地位→生活方式→健康”路径，类似于本研究模型中的“资本→惯习→健康”路径，即资本影响惯习形成阶层惯习再作用于健康产生健康不平等。同时，由于行为并不是全部由资本影响形成的阶层惯习所控制，还应有个体能动性的行动差异，如有学者提出“自我健康选择和终身健康生活方式→改善健康的累积劣势”路径，类似于本研究模型中的“其他因素→惯习→健康”路径，即资本以外的其他因素影响惯习形成个体惯习再作用于健康产生的健康差异，但按照本研究的定义，这部分健康差异并不属于健康不平等。因此，有学者揭示了行为因素与健康的关系并基于近端介入行为视角提出鼓励实施针对健康行为的干预措施，反过来可以减少健康方面的社会经济不平等。

最后，本文提出的宏观健康场域转换概念有效解释了个体资本与实践之间作用关系转变的条件。布迪厄的场域时空转换概念是指个体资本总量或者资本的构成比例在时间上变化带来阶层轨迹变化，实际上是一种微观场域的时空转换，不能够解释资本作用于实践的强度与路径发生重大改变的形成机制。为此，本文将布迪厄的场域概念分解为个体资本及其力量关系形成的微观场域，社会结构制度及其力量关系形成的宏观场域，即宏观场域的转换尽管没有改变个体之间的资本保有量差异，但改变了资本作用于实践的路径与强度，并提出了由人口结构、社会保障、疾病谱系三大要素构成的宏观健康场域，在不同历史阶段发生重大转换构成健康不平等路径转变的重要条件。与此相应，英国学者也指出英国公共卫生经历了工业革命发生、医学科学发展、福利国家形成、健康行为防病等不同阶段，每个阶段的社会本质和健康本身都相互关联，促使各个社会阶层的死亡率差别原因也从传染病转到慢病，再转换到暴力、自杀、药物或酒精。在宏观健康场域跨阶段转换进程中，社会保障制度的完善消减了个体资本获得卫生服务资源作用产生的健康差异，而且，疾病谱系的改变弱化了医疗服务对健康的改善作用，强化了行为因素对健康的改善作用。因此，本文不同于现有研究基于同一个历史阶段下讨论个体资本作用于健康实践的研究视角，而是将进入富裕国家前后的阶段性转折引发宏观健康场域三大要素发生重大转换作为条件，揭示出个体资本及阶层惯习产生健康不平等的路径与强度改变机制，不仅实现了资本、惯习和场域三个核心概念的统一又实现了微观分析与宏观分析的统一。

本文为我国不同社会发展阶段建立消减健康不平等政策提供理论依据。总体上在当前阶段下，国家的政策以及社会介入健康不平等的重点仍是改善老年人的物质生活与卫生服务，但随着我国国家富裕化进程加快、社会经济的发展以及社会福祉制度的不断完善，国家政策以及社会介入健康不平等的重点应逐步转向老年人社会活动与健康行为等惯习的改善。同时，由于我国还存在着城乡之间以及地域之间的社会发展阶段性差异，以上理论也可以应用于相同问题在不同宏观场域中，制定具有针对性政策或者调整工作重心的理论依据。