阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者餐后低血压的发生率及影响因素分析

黄占强, 王义围

(承德医学院附属医院, 河北 承德 067000)

OSAHS是老年人群临床最常见的睡眠障碍，与多种生物学改变相关，同时能引起重要的认知、代谢、心脑血管等疾病[1]。缺氧与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关联并引起交感神经活动、内皮功能障碍和氧化应激增加。OSAHS对患者工作、生活产生极大负面影响。餐后低血压(postprandial hypotension，PPH)主要表现为三餐餐后2h以内收缩压下降较三餐前大于等于20mmHg，多数患者可无明显临床症状，但少数患者可引起心绞痛、嗜睡、跌倒、一过性意识丧失等心脏及脑血管缺血症状，甚至死亡[2]，是老年人常见的疾病，对患者危害性大，不仅降低患者生活质量，其引起的心脑血管灌注不足还有可能增加心脑血管疾病的风险。国内外针对OSAHS及餐后低血压的研究较多，但针对OSAHS与餐后低血压相关性研究少。本研究目的是了解OSAHS与餐后低血压相关性及分析OSAHS引起PPH可能的原因。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2016年3月份至2019年3月份于我院行多导睡眠监测明确诊断OSAHS且符合标准的患者98例。纳入标准：①满足《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南》关于OSAHS诊断标准；②无OSAHS手术及无创呼吸机治疗史；③年龄55～75岁。排除标准：①慢性阻塞性肺疾病、结核、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、肺炎、慢性肾脏疾病、支气管哮喘急性发作期、甲状腺功能亢进及减退、恶性肿瘤、风湿免疫系统疾病，双上肢收缩压差值大于20mmHg及肢体活动障碍患者；②精神行为异常患者。符合标准患者依据睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index AHI)分为轻度、中度及重度OSAHS组，轻度OSAHS组患者32例(5≤AHI<15)、中度OSAHS组患者33例(15≤AHI<30)，重度OSAHS组患者33例(AHI≥30)。对照组患者33例，纳入标准：年龄55～75岁。排除标准：①明确诊断OSAHS的患者；②慢性阻塞性肺疾病、结核、慢性肺源性心脏病、肺间质纤维化、肺炎、慢性肾脏疾病、支气管哮喘急性发作期、甲状腺功能亢进及减退、恶性肿瘤、风湿免疫系统疾病，双上肢收缩压差值大于20mmHg及肢体活动障碍患者；③精神行为异常患者。所有受试者均来自承德地区。

1.2研究方法

1.2.1一般资料：记录受试患者体重(kg)、身高(M)、体重指数(Body Mass Index，BMI)=体重(kg)/身高2(m2)。

1.2.2检验指标：受试患者均化验血常规、血清促甲状腺素(TSH)、血清游离甲状腺素(FT4)、血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，血磷(P)、血钙(Ca)、等。

1.2.3睡眠监测：受试者佩戴多导睡眠监测仪(仪器型号：美国飞利浦Alice-PDX)检测(所有受试者监测时间大于7h)，佩戴检测仪前8h停用可能引起兴奋类饮料及药物，如浓茶、咖啡等，同时停用镇静类药物，如艾司唑仑、佐匹克隆等，记录受试患者AHI。

1.2.4动态血压监测：所有受试者均使用电子血压计安静状态下测量双侧上肢血压，取血压较高一侧测量动态血压(型号：BI5000深圳市博英医疗器科技有限公司)，必要时使用电子血压计复测，使用动态血压监测仪测量患者三餐前至餐后2h血压，餐前测量血压完毕后开始用餐，早餐时间6：30～7：30，午餐时间11∶30～12：30，晚餐时间17：30～18：30，餐后每30min测量一次，以餐后2h内最低血压值作为餐后血压，检测当天禁烟酒、茶及其他辛辣刺激性食物，进食量与平时大致相同，不加餐，不做距剧烈活动。餐后低血压诊断标准：符合以下3条标准之一及以上者，可诊断PPH:①任意餐后2h内收缩压和餐前比较降低大于等于20mmHg；②任意餐前收缩压大于100mmHg，而餐后下降至小于90mmHg；③餐后血压下降未达上述两条标准之一，但出现晕厥等心脑血管供血不足等症状者。

2 结 果

2.1一般情况比较:轻中重度三组与对照组间性别、年龄、基础疾病差异无统计学意义(P>0.05)，轻度组与对照组体重指数差异无统计学意义(P>0.05)，中重度组与对照组体重指数差异有统计学意义(P<0.05)，重度组与轻度组体重指数差异有统计学意义。见表1。

表1 四组患者一般情况比较

2.2四组患者三餐前后收缩压平均值比较:四组患者早餐前收缩压平均值差异有统计学意义，重度组高于对照组(P<0.05)。四组患者早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后收缩压平均值比较均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 四组患者收缩压平均值比较

2.3四组患者PPH发生率的比较：四组患者中、重度OSAHS组各1例患者三餐均发生PPH。四组患者PPH总发生率对比差异无统计学意义(P>0.05)，四组患者早餐PPH发生率差异有统计学意义(P<0.05)，进行多重比较显示重度OSAHS组PPH发生率与中度组OSAHS组差异无统计学意义，与对照组及轻度OSAHS组PPH发生率差异有统计学意义(P<0.05)，中度OSAHS组PPH发生率与对照组及轻度组差异无统计学意义(P>0.05)，四组患者午餐及晚餐PPH发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四组患者PPH发生情况的比较n(%)

2.4Logistic回归分析PPH的危险因素：以是否发生PPH为因变量(1=是 0=否)，以性别(1=男 2=女)、年龄(岁)、是否合并糖尿病及合并高血压病(1=否 2=是)、BMI(kg/m2)、AHI(次/h)为自变量(X)，分析结果显示AHI、高血压、糖尿病为PPH的危险因素。见表4。

表4 早餐PPH危险因素(n=131)

3 讨 论

PPH多发生于老年人，但近年来研究显示，低于60岁人群亦可发生PPH[3]。随着大家对PPH的重视，PPH的发生机制也得到了进一步的深入研究，PPH的发生可能是神经调节、体液失代偿、压力感受器功能受损等多种因素所致。发病的病理生理机制主要与压力感受器敏感性下降、交感神经系统功能不全、餐后胰岛素水平升高、胃血管反应减弱、葡萄糖在肠内的吸收速度过快、内脏血流增多、血管活性肽、激素分泌异常等多种因素有关。

本研究显示PPH总发生率重度组明显高于对照组及轻度组，进一步分析显示重度组早餐PPH发生率对比对照组及轻度组有统计学差异，且四组患者高血压及2型糖尿病的发病率重度组高于对照组及轻度组，Logistic回归分析提示AHI、高血压病、2型糖尿病是PPH发生的危险因素。虽然目前针对OSAHS是否可引起PPH无相关文献报道，但通过相关文献分析总结OSAHS可能引起PPH的原因如下：①OSAHS是临床常见的潜在致死性疾病,成年患病率为2%～7%,老年人群患病率更高，目前认为,OSAHS是高血压的第一继发因素[4]。OSAHS患者睡眠过程中低通气与呼吸暂停产生短暂的二氧化碳分压升高、氧分压降低、酸中毒等可致激活交感神经系统及升高血压，OSAHS患者存在间歇缺氧，这类患者再复氧过程中可产生活性氧，造成细胞组织损伤，产生血管炎症因子如细胞间黏附分子1、TNF-α等，可以导致血管内皮功能紊乱，慢性升高血压[5]。同时OSAHS的低氧状态可以激活肾素、血管紧张素、醛固酮系统，生成大量血管紧张素Ⅱ,高浓度的血管紧张素Ⅱ不断引起血管活性氧的在穹隆下器官产生，最终引起高血压[6]。高血压患者PPH发生率高考虑主要与以下因素有关，一是PPH多发生于老年人，而随着年龄增长，高血压患病率也在增长;另一方面，长期的高血压可促进动脉粥样硬化的发生，尤其是累及颈动脉窦和主动脉弓，最终导致压力感受器敏感性降低，对各餐后血压的下降不能进行快速有效调节进而发生PPH[7]。因此OSAHS患者高血压发病率较非OSAHS患者升高，高血压又会增加PPH的发病率，考虑OSAHS亦参与了PPH的发生。②2型糖尿病的主要特征是胰岛素敏感性的下降，OSAHS可能降低胰岛素靶组织与器官对胰岛素的敏感性，导致胰岛素抵抗增加，从而促进糖尿病的发生，主要与OSAHS引起的间歇低氧、下丘脑垂体轴失控、内皮功能紊乱等有关。Pamidi等[8]研究显示OSAHS 患者中 2型糖尿病的患病率为 15%～30%，明显高于普通人群中 2 型糖尿病的患病率。Kendzerska 等[9]研究显示，重度OSAHS 患者(AHI >30 次 /h )发生糖尿病的风险比非OSAHS患者高 30%。 而糖尿病是PPH的危险因素之一，相关研究显示糖尿病合并PPH的患者自主神经病变更严重，胰岛功能更差[10]。糖尿病引起的PPH考虑与糖尿病自主神经病变、高血糖、胰岛素分泌及作用缺陷等有关[11]。研究显示[12]老年人进食低、中、高不同含量碳水化合物食物时，进食低碳水化合物患者餐后血压降低幅度较进食中、高碳水化合物患者小、持续时间短。而OSAHS可导致患者胃肠道供氧减少，消化吸收功能减退，同时老年患者常合并心脑血管及其他系统等多种疾病，进食习惯为低盐低脂，同时碳水化合物等易消化食物的摄入增多，因此发生PPH的风险增加。另外糖尿病患者胃排空速度增加，胃排空速度增加会增加PPH发生[10]，因此PPH发生机制中缺氧引起的糖尿病发生风险的增加也可能参与PPH的发生。③OSAHS患者存在间歇缺氧、压力感受器受损等情况可引起血管活性肽中的舒血管活性肽包括心钠肽、脑钠肽、降钙素基因相关肽等肽类分泌，导致血管舒-缩活性肽之间的平衡失调可能性心血管疾病的基础，而PPH发病机制中血管活性肽可能参与其中，因此PPH的发生亦不能除外与OSAHS引起的舒血管活性肽分泌有关。

综合以上因素，随OSAHS严重程度PPH发病率逐渐增加，缺氧参与了高血压、糖尿病、血管活性肽等中间环节均可引起PPH的发生，因此纠正缺氧可能会减少PPH的发生。

本研究的局限性主要，既往国内外相关性研究少，可参考的文献少，同时样本量小，进一步的研究OSAHS与PPH的相关性需要更大数量的患者组成。