骶前-腰大肌后间隙阻滞-选择性神经根阻滞对全麻膝下骨质疏松性骨折全身麻醉中麻醉药物用量的影响及其临床意义

耿 玮， 纪玉玮

(1.苏州大学附属第一医院， 江苏 苏州 215000 2.江苏省苏州市立医院， 江苏 苏州 215008)

随着社会人口的老龄化，因骨质疏松症所致的平均发病率逐渐增加，据最新2015年数据调查显示，我国骨质疏松性骨折约为269万例，且有逐年增长的趋势[1]。下肢是人体主要受力部位，骨密度(Bone,Mineral,Density,BMD)，是指骨骼矿物质密度，是骨质量的一个重要标志，能够反映骨强度以及骨质疏松程度，预测骨折风险，随着年龄增加，其骨密度的降低及组织退化极易导致下肢骨脆性增加，BMD降低会导致脆性骨折的发生[2]。骨质疏松性骨折是基于全身骨骼在骨质疏松疾病状态下发生的病理性骨折，其发生与衰老、骨强度下降和跌倒密切相关，我国老年人群面临着较高风险[3]。下肢是人体主要受力部位，进而发生骨折，其中，临床上，针对骨质疏松性骨折，膝下骨质疏松性骨折主要包括如胫腓骨、髌骨、踝关节及膝关节周围邻近部位等的骨质疏松性骨折，胫腓骨、踝骨、髌骨及膝关节周围邻近部位。临床上，针对骨质疏松性骨折手术治疗包括内固定术、外固定术及关节置换术等，此类手术主要在全身麻醉或局部麻醉下进行，全身麻醉由于术中基本无疼痛感使得患者体验感更好，但其适应症范围较大，同时存在呼吸和心血管系统并发症风险[4]。局部麻醉相对而言有较高的安全性，但其镇痛效果欠佳，尤其在建立穿刺通道或骨水泥注入时患者疼痛感明显[5]。故改良麻醉方法、降低麻醉药物用量、提高麻醉效果是麻醉学科当前需要解决的主要问题。既往研究表明，对于全麻全膝关节置换术患者，使用骶前-腰大肌后间隙阻滞-椎旁神经根阻滞方案可减少麻醉药物用量，获得较好的镇痛效果[6]。因此，本研究通过比较该方案与单纯全身麻醉在膝下骨质疏松性骨折术中的麻醉效果，探讨其对麻醉药物用量影响，为其应用于临床提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性选取2020年1月至2021年6月期间本院骨外科收治的膝下骨质疏松性骨折接受手术治疗的70例患者临床资料。纳入标准：①符合骨质疏松性骨折诊断标准[1]；②经影像学检查确诊，并具备手术指征；③年龄30～75岁；④知情且同意手术方法和麻醉方案；⑤美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①椎管内病变、麻醉穿刺点感染；②合并心、肺、肝、肾重要器官功能障碍，不耐受手术者；③凝血功能障碍、恶性病变、精神病史等；④麻醉药物过敏史。患者根据麻醉方式不同分为全麻组(n=37)和联合组(n=33)。全麻组男性16例，女性21例；年龄37～75岁，平均(68.55±5.54)岁；体重指数(BMI)18.54～26.65kg/m2，平均(23.44±2.54)kg/m2；胫腓骨骨折17例，踝部骨折11例，髌骨骨折9例。联合组男性13例，女性20例；年龄35～75岁，平均(68.47±5.75)岁；BMI 18.07～26.70kg/m2，平均(23.58±2.48)kg/m2；胫腓骨骨折12例，踝部骨折8例，髌骨骨折13例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法:根据患者术前相关检查，确定切口范围，常规建立静脉通道和生命体征监测。全麻组患者仅实施单纯全身麻醉，联合组患者实施骶前-腰大肌后间隙阻滞-选择性神经根阻滞辅助全身麻醉，具体如下：阻滞方法：选择性区域阻滞由高年资麻醉医师操作，操作方法：医师在超声检查仪(美国Sonosite公司)的探头(频率为5Hz)引导下定位椎体棘突处，将探头向尾侧平移4cm左右，找到关节突及椎体横突，椎体横突影消失后可见横突间韧带和腰骶韧带。以关节突及横突根部所形成的凹槽内为进针点，采用平面外进针法，突破横突间韧带和腰骶韧带，直至可接触横突骨质。于术前标记的腰椎节段两侧注入0.5%罗哌卡因(厂家：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，国药准字H20140765)10mL。随后将超声探头移至L3～L5旁椎间隙，找到“驼峰航线”，针刺旁开脊柱中线2cm，直至到达椎间孔外区域，注入0.5%罗哌卡因5mL。通过超声图像药物扩散情况，并于阻滞后20min采用冰块法确认阻滞效果。麻醉方法：阻滞完成后30min后患者无不适后进行麻醉诱导。依次静脉注入阿曲库铵(厂家：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298)0.2mg/kg、丙泊酚(厂家：扬子江药业有限公司，国药准字H20213012)1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.4μg/kg。诱导成功后插入气管导管进行机械通气，麻醉维持采用瑞芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)0.05～0.1μg·kg-1·min-1，持续吸入七氟醚(厂家：上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)MAC0.5～1.5。术后根据患者疼痛情况予每次舒芬太尼5μg进行镇痛补救。

1.3观察指标:①血流动力学：通过心电监护仪，观察并记录联合组患者阻滞前、阻滞后5min、10min、20min时的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)波动情况。②麻醉药物用量：记录两组患者术中瑞芬太尼用量、术后舒芬太尼补救镇痛次数。③术后镇痛效果：采用视觉模拟评分法(visualanalogue scale，VAS)[6]评估两组术后30min、6h、12h、24h、48h各时间点的静息状态VAS评分，以及两组术后12h、24h、48h各时间点的运动状态VAS评分。方法：以0cm(无痛)～10cm(剧痛)的黑色直线为标准，让患者根据实际疼痛程度选择数值，数值和疼痛程度成正比。④术后恢复情况：比较两组术后肛门排气时间和床上被动锻炼时间。

2 结 果

2.1联合组神经阻滞前后血流动力学指标波动情况:联合组神经阻滞后5min、10min、20min与阻滞前的HR、SBP、DBP、MAP波动情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 联合组神经阻滞前后血流动力学指标波动情况

2.2两组围术期麻醉药物用量比较:联合组术中瑞芬太尼用量、舒芬太尼补救镇痛次数均少于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围术期麻醉药物用量比较

2.3两组术后各时间点静息及运动VAS评分的比较:联合组术后静息状态下和运动状态下各时间点的VAS评分比较均有显著性差异(P<0.05)，全麻组术后静息状态下各时间点的VAS评分比较有显著性差异(P<0.05)，运动状态下各时间点的VAS评分比较无显著性差异(P>0.05)。两组术后30min、48h静息状态下的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组术后6h、12h、24h静息状态下的VAS评分均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。联合组术后12h运动状态下的VAS评分均低于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后24h、48h运动状态下的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后各时间点静息及运动VAS评分的比较(分，

组别例数运动VAS评分12h 24h 48hFP联合组332.78±1.123.65±1.143.74±0.958.0510.001全麻组374.35±1.054.05±0.624.01±0.851.7350.181t6.0521.8501.255P0.0000.0690.214

2.4两组术后恢复情况比较:两组术后肛门排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组床上被动锻炼时间早于全麻组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后恢复情况比较

3 讨 论

骶前-腰大肌后间隙阻滞亦称为“骶上平移技术”，是指穿刺针经由L5椎体横突、L5椎体及骶骨翼形成的间隙穿刺，突破腰骶韧带后，将局部麻醉药液注入骶骨和腰大肌筋膜间隙内，从而达到阻滞腰骶干神经的目的[7]；而选择性神经根阻滞则是局部麻醉药液注入到病变的神经根周围，通过限制疼痛信号传入脊髓背角，达到暂时的镇痛作用，两者整个过程都在超声引导下进行。由于下肢骨骼、肌肉及皮肤组织主要以L3～S2发出的神经所支配，因此阻断相关椎体内痛觉传导通路，可使得患者疼痛减轻，故认为骶前-腰大肌后间隙阻滞联合选择性神经根阻滞有可能成为临床膝下骨质疏松性骨折手术一种新的复合神经阻滞方案。

本研究以全身麻醉为基础，采用骶前-腰大肌后间隙阻滞-选择性神经根阻滞作为对照，通过观察血流动力学、镇痛效果、麻醉药物用量、术后恢复情况等指标评估其麻醉效果。结果显示，联合组神经阻滞后与阻滞前的HR、SBP、DBP、MAP波动情况比较无显著性差异；在麻醉用药上，联合组术中瑞芬太尼用量、舒芬太尼补救镇痛次数均少于全麻组；此外，联合组术后静息和运动状态下的VAS评分均低于全麻组，且联合组床上被动锻炼时间恢复情况均优于全麻组。上述结果表明骶前-腰大肌后间隙阻滞-选择性神经根阻滞具有良好的血流动力稳定性，可减少全身麻醉药物用量，同时具备较好的镇痛作用，进而促进患者术后快速康复，该阻滞方案不增加围术期并发症，安全且有效。

针对上述结果，分析该阻滞方案发挥作用的主要原因可能与其阻滞范围扩大有关。骶前-腰大肌后间隙阻滞的穿刺可突破横突间韧带和腰骶韧带，在此间隙注入麻醉药物，有效阻滞L4和L5前支组成的腰骶干神经，部分满足手术对感觉阻滞的需要。选择性神经根阻滞麻醉药物首先注入患者椎体横突及竖脊肌间筋膜内，通过椎旁间隙渗透向内侧扩散，麻醉药物最先在脊神经后支处发挥作用，随后扩散至脊神经腹侧支、背侧支、交通侧支等，起到镇痛作用[8]；通过脊神经前支向外侧扩散，阻滞胸部及侧面神经[9]。两者联合组织时，其麻醉药物可沿着脊柱方向扩散至周围多个椎体节段，椎体内感觉神经被阻断，从而增强镇痛效果，使得患者围术期麻醉用药剂量相对减少。因其具有较好的阻滞效果，患者疼痛感明显得到减轻时，其术中血压、HR、MAP等血流动力也将得到改善，进而降低手术进程中的风险。同时，术后疼痛是患者早期下床活动和功能恢复的关键原因，而该麻醉模式的阻滞方案对于手术患者实现术后早期康复尤为重要[10]。骶前-腰大肌后间隙阻滞-选择性神经根阻滞均在超声引导下进行，可通过超声图像清晰看见穿刺部位及麻醉药物渗透情况，故其阻滞成功率相对较高。目前，高建东等[11]学者采用该方案应用于在全麻膝下骨折手术，发现可降低患者术后疼痛及镇痛药物用量，与本研究结果类似。

综上，膝下骨质疏松性骨折患者实施骶前-腰大肌后间隙阻滞-选择性神经根阻滞辅助全身麻醉具有稳定的血流动力学，可有效减少围手术期麻醉药物用量，提高镇痛效果，对促进患者术后康复具体重要的临床意义。