RA伴肺间质病变患者血清KL-6水平及与T淋巴细胞亚群的关系

陈利华， 兰中海

(1.四川省广安市人民医院， 四川 广安 638000 2.四川省广安市广安区人民医院， 四川 广安 6380003.四川省遂宁市中心医院， 四川 遂宁 629000)

类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)为临床常见自身免疫性疾病，以关节骨侵蚀为主要特征，多发于40～60岁女性，可累及多种器官和系统[1]。肺间质病变(Interstitial lung disease，ILD)是RA患者常见并发症之一，资料显示，约60%～80%的RA患者出现肺部受累，约10%患者出现ILD临床症状[2]。但目前临床尚无早期发现ILD的特异性方法，目前亟须一种简单易行且有效的手段来预测及诊断ILD。研究表明，涎液化糖链抗原-6(Krebsvon den lungen - 6，KL-6)是一种与肺泡上皮细胞受损程度及再生相关的糖蛋白，在诊断ILD方面具有良好价值[3]。此外，有证据表明免疫功能异常是导致RA伴ILD发生发展的重要病理机制[4]。但血清KL-6水平与RA伴ILD患者免疫功能的关系尚未明确，本研究重点探究RA伴ILD患者血清KL-6水平及与T淋巴细胞亚群的关系及其临床应用价值。报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象:经我院伦理委员会审批通过，选取2020年9月至2021年9月我院75例RA伴ILD患者作为研究组，根据1∶1匹配病例对照原则选取同期75例单纯RA患者作为对照组。纳入标准：①均参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[5]诊断为RA，研究组合并ILD[6]，对照组为单纯RA；②年龄≥18岁；③无神经系统疾病；④患者知晓本研究，已签署同意书。排除标准：①合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等其他肺部疾病者；②有肺部手术史者；③严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤血液系统疾病患者。

1.2方法:实验室指标检测:患者入院后第2天晨采集空腹静脉血3mL，以3500r/min转速、8cm半径离心处理5min，取血清，采用酶联免疫吸附法检测血清KL-6水平，试剂盒购自北京百晶生物技术有限公司。采用NovoCyte D2061R型流式细胞仪(杭州艾森生物有限公司)及其配套试剂盒检测T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)水平。病情评估①肺通气障碍程度分级标准[7]：轻度：第1秒用力呼气肺活量(Forced expiratory volume in one second，FEV1)%≥70%；中度：50%≤FEV1%≤69%；重度：FEV1≤49%。②肺弥散功能障碍程度分级标准[8]：60%≤一氧化碳弥散量(Diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO)%<80%为轻度，50%≤DLCO%<60%为中度，DLCO%<40%为重度。③RA活动度[9]：根据28处关节疾病活动度(Disease activity score 28，DSA 28)评分评估，DSA 28评分<2.6分为缓解期，3.3～5.1分为中活动期，DSA 28评分>5.1分为高活动期。研究组患者均行对症治疗，包括抗炎、抗感染、维持电解质平衡、营养支持等常规治疗1周，随后给予糖皮质激素、免疫抑制剂(环磷酰胺、雷公藤、霉酚酸酯)持续治疗6月。治疗6个月后评估疗效情况，根据胸部高分辨率CT、肺弥散功能障碍程度改善情况评估疗效[10]，疗效良好：高分辨率CT检查结果显示肺部病变减轻，且符合以下2项以上的生理功能改善指标，①肺总量或肺活量增加≥10%(或增加≥200mL)；②DLCO增加≥15%，或至少增加≥3mL·min-1·mmHg-1；③血氧饱和度升高≥4%或恢复正常，或肺泡-动脉血氧分压差升高≥4mmHg。未达疗效良好标准者判定为疗效不良。

1.3观察指标:①两组一般资料(性别、年龄、体重指数、RA病程、吸烟情况)、血清KL-6水平、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)、RA活动度(DSA 28评分)。②研究组不同肺通气障碍、肺弥散功能障碍程度患者血清KL-6水平。③研究组不同疗效患者治疗前、治疗1个月、3个月、6个月后复查血清KL-6水平。

2 结 果

2.1两组一般资料及临床指标比较:与对照组比较，研究组性别、年龄、体重指数、吸烟情况差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，研究组血清KL-6水平、DSA 28评分更高，CD3+、CD4+、CD8+水平更低(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及临床指标比较

2.2不同程度ILD研究组患者血清KL-6水平比较:研究组肺通气障碍程度：轻度30例，中度27例，重度18例。肺弥散功能障碍程度：轻度40例，中度21例，重度14例。与中度、轻度肺通气障碍患者相比，重度患者血清KL-6水平更高，与轻度患者相比，中度患者血清KL-6水平更高(P<0.05)；与中度、轻度肺弥散功能障碍患者相比，重度患者血清KL-6水平更高，与轻度患者相比，中度患者血清KL-6水平更高(P<0.05)。见表2。

表2 研究组不同肺通气障碍肺弥散功能障碍程度患者血清KL-6水平比较

2.3血清KL-6水平与T淋巴细胞亚群、RA活动度、肺功能的相关性:研究组血清KL-6水平与CD3+水平无明显相关性(P>0.05)，与CD4+、CD8+水平呈负相关，与DSA 28评分、肺通气障碍程度、肺弥散功能障碍程度呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 血清KL-6水平与T淋巴细胞亚群RA活动度肺功能的相关性

2.4研究组不同疗效患者血清KL-6水平比较:治疗6个月后，研究组疗效良好59例，疗效不良16例。疗效不良患者治疗前、治疗1个月、3个月、6个月血清KL-6水平均较疗效良好患者高(P<0.05)。见表4。

表4 研究组不同疗效患者血清KL-6水平比较

2.5血清KL-6预测疗效的价值:以研究组疗效不良患者为阳性样本，疗效良好患者为阴性样本，绘制治疗前血清KL-6水平预测疗效的ROC曲线，结果显示，治疗前血清KL-6水平预测RA伴ILD患者疗效为不良的曲线下面积(Area under the curve，AUC)为0.838(95%CI为0.735～0.913)，Z统计为5.449，当治疗前血清KL-6水平为888.34U/mL时，其预测敏感度、特异度分别为75.02%、88.14%。见图1。

图1 预测ROC曲线

3 讨 论

肺间质中有丰富的血管和胶原蛋白纤维，是RA最常受累器官之一，RA伴ILD会对患者肺功能造成不同程度影响，严重时可导致肺功能障碍甚至呼吸衰竭，是RA患者死亡的主要危险因素之一[11]。

目前，临床诊断RA伴ILD多采用肺功能检查、胸部X线片、胸部高分辨率CT、肺活检等，但多无鉴别意义，或有创、操作难度高[12]。KL-6是肺表面活性物质的重要组成蛋白，由Ⅱ型肺泡上皮细胞和克拉拉细胞分泌，其血清水平升高可促进肺成纤维细胞增殖，与ILD的发生直接相关。Wang Y等[13]报道指出，大多数RA-ILD患者是无症状的，缺乏早期筛查和定期随访的可靠方法，而血清KL-6水平检测是早期检测ILD的敏感生物标志物。Zheng M等[14]认为血清KL-6水平可作为中国人RA伴ILD诊断的生物标志物。研究显示，血清KL-6水平在反映结缔组织病相关性间质性肺炎患者疾病活动期、肺通气功能障碍、肺弥散功能障碍中具有良好应用价值。本研究结果显示，RA伴ILD患者血清KL-6水平与DSA 28评分、肺通气障碍程度、肺弥散功能障碍程度均呈正相关关系，与上述研究结果基本一致，进一步说明血清KL-6水平可作为反映RA伴ILD患者病情的可靠生物学指标。

临床认为RA伴ILD的发病机制主要与患者免疫功能紊乱有关，越来越多的证据表明，T淋巴细胞亚群功能失调是促进RA患者并发ILD的主要病理机制之一。本研究结果显示，RA伴ILD患者CD3+、CD4+、CD8+水平均明显低于单纯RA患者，其中CD3+、CD8+是具有细胞毒性的T淋巴细胞，可对靶细胞造成杀伤作用，同时能促进抑制因子分泌，从而抑制免疫细胞的应答作用。CD4+则是辅助性T淋巴细胞，能通过多种细胞因子增强细胞膜免疫反应。各指标水平降低提示机体细胞免疫功能处于免疫抑制状态，细胞免疫状态失调。由此可见，RA伴ILD患者存在明显的细胞免疫功能损伤，可能是RA伴ILD的发生发展的重要致病机制。研究也指出，结缔组织病相关性间质性肺炎患者CD4+、CD8+水平低于健康人群及单纯RA患者。支持本研究结果结论。但赵静等[4]则认为RA伴ILD患者CD3+、CD4+水平与单纯RA患者无明显差异，与本研究结果存在一定差异，这可能与患者年龄差异及样本量差异有关，仍需通过大样本研究进一步验证。本研究还发现，RA伴ILD患者血清KL-6水平与CD3+水平无明显相关性，但与CD4+、CD8+水平呈负相关，提示检测血清KL-6水平有助于反映RA伴ILD患者细胞免疫功能受损程度，从而反映患者病情。此外研究发现，高KL-6水平是RA伴ILD患者死亡率的独立预后因素，KL-6水平变化与患者病情转归密切相关。本研究也探究了血清KL-6水平变化与RA伴ILD疾病转归的关系，结果显示，疗效不良患者治疗期间血清KL-6水平明显低于疗效良好患者，可见血清KL-6水平可能反映RA伴ILD患者病情改善情况。本研究进一步通过ROC曲线分析，发现治疗前血清KL-6水平预测RA伴ILD患者疗效为不良的AUC为0.838，具有良好预测效能，说明治疗前检测血清KL-6水平能辅助临床预估患者疾病转归方向。

综上可知，RA伴ILD患者血清KL-6水平反映RA伴ILD患者细胞免疫功能受损程度，同时与患者疾病活动期、肺通气功能障碍、肺弥散功能障碍密切相关，能辅助临床评估患者病情，且在预测患者预后方面具有良好价值。