药物与认知行为治疗对急性冠脉综合征合并心理障碍预后的影响

傅宴 郑国燕 黎智森 钟欣 贾国良 张娟 徐锦华

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是冠脉粥样硬化性心脏病最为严重的发病形式。因其起病急、反复发作、症状强烈及并发症多等系列因素影响,高达50%的ACS 患者伴有焦虑、抑郁等心理障碍,严重影响临床治疗效果及远期预后［1］。ACS 管理已逐步进入精准个体化治疗阶段,其焦虑、抑郁等心理障碍已不容忽视。一个关键临床问题是焦虑、抑郁干预治疗是否能改善ACS 预后。既往研究显示ACS 患者心理障碍症状治疗的影响结果仍存在差异。心肌梗死和忧郁症干预试验(MIND-IT)发现合并心理障碍的心肌梗死患者,使用药物治疗和常规治疗两组在平均18 个月随访周期中,心血管事件并无差异［2］。舍曲林(左洛复)治疗抑郁伴急性心梗或不稳定心绞痛患者的研究(SADHART)同样发现抗焦虑药物并不改善心脏病患者6.7 年随访期的心血管事件［3］。然而一项药物研究研究显示,艾司西酞普兰能减少ACS 患者的8 年远期不良心血管事件［4］。在认知行为干预方面,研究结果亦不完全一致。因此,本研究拟结合本中心合并焦虑、抑郁的ACS 患者,探讨药物、认知行为治疗对心理症状的影响、心理症状改善对预后的影响以及不同干预方式对预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2018 年1 月～2020 年5 月于本中心住院诊断为ACS 行PCI 治疗并伴有焦虑、抑郁等心理障碍的患者作为研究对象。ACS 诊断主要依据症状体征、心电图改变或心肌酶综合诊断。最终共入选患者592 例。依据是否针对焦虑或抑郁症状进行干预分为对照组(253 例)和实验组(339 例)。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［,n(%)］

表1 两组患者一般资料比较［,n(%)］

注：两组比较,P＞0.05；BMI：体质量指数；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非ST 段抬高型心肌梗死；UA：不稳定型心绞痛

1.2 心理障碍判定标准 入院前进行HAMA 和HAMD 测评。采用HAMA 评价患者焦虑程度,总分≥14 分为焦虑；采用HAMD 评价患者抑郁程度,总分≥17 分为抑郁。心理障碍由2 名或以上二级心理咨询师进行评估。

1.3 方法 两组患者依据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》进行PCI 手术治疗及围手术期管理［5］。在此基础上,实验组中106 例患者给予心理障碍药物治疗,103 例患者给予认知行为治疗,130 例患者给予心理障碍药物治疗联合认知行为的综合治疗。

1.4 观察指标 比较两组患者实验室检查指标(肌酐、尿酸、LDL-C、HDL-C、甘油三酯、总胆固醇)与冠心病用药方案；入院、出院时HAMA、HAMD 评分。通过电话和/或门诊对患者随访1 年,比较两组患者随访终点事件发生情况,终点事件为MACE,包括心源性死亡、再发心肌梗死、再发心绞痛和靶血管二次血运重建,同一患者可合并多种MACE。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2或Fish 确切概率检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者实验室检查指标与冠心病用药方案比较 实验组患者LDL-C 和甘油三酯水平显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者肌酐、尿酸、HDL-C、总胆固醇水平及阿司匹林、β 受体阻滞药物、RAAS 阻滞药物、他汀类药物用药情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者实验室检查指标与冠心病用药方案比较［,n(%)］

表2 两组患者实验室检查指标与冠心病用药方案比较［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者入院、出院时HAMA、HAMD 评分比较 入院时,两组患者HAMA、HAMD 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；出院时,实验组患者HAMA、HAMD 评分显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者入院、出院时HAMA、HAMD 评分比较(,分)

表3 两组患者入院、出院时HAMA、HAMD 评分比较(,分)

注：与对照组出院时比较,aP＜0.05

2.3 两组患者随访终点事件发生情况比较 随访1 年,实验组患者MACE、再发心绞痛发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管二次血运重建发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。实验组中综合治疗患者的MACE 发生率为14.6%(19/130),低于单独采用药物治疗患者的29.2%(31/106)、认知行为治疗患者的26.2%(27/103),差异具有统计学意义(P＜0.05)；单独使用认知行为治疗患者的MACE 发生率稍低于单独使用认知行为治疗患者,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1A。实验组中综合治疗患者的再发心绞痛发生率为6.2%(8/130),低于单独采用药物治疗患者的16.0%(17/106)、认知行为治疗患者的14.6%(15/103),差异具有统计学意义(P＜0.05)；单独使用认知行为治疗患者的再发心绞痛发生率稍低于单独使用认知行为治疗患者,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见图1B。

图1 不同心理障碍管理方式对预后的影响

表4 两组患者随访终点事件发生情况比较［n(%)］

3 讨论

本研究结果发现：①积极采用药物或认知行为干预能显著改善患者焦虑、抑郁症状；②心理障碍干预能改善ACS 患者远期预后；③综合治疗比单独药物或认知行为干预更能显著减少ACS 远期不良事件,特别是再发心绞痛。

焦虑、抑郁状态发生可以影响ACS 治疗预后。但是,不同心理障碍状态对MACE 事件影响并不相同。首先,ACS 后发生或加重的心理障碍比发病前病史更能预测不良预后。在对468 例心肌梗死患者的分析中,学者Jonge 等［6］发现新发抑郁症状更能预测复合心脏事件。而另一项研究表明,心肌梗死后抑郁症状的增加独立于心脏病前的抑郁症状,对MACE 具有预测价值［7］。因此,新发心理障碍更应引起临床重视。其次,心理障碍躯体症状与MACE 发生的关系比认知症状更密切。多个基于贝克抑郁量表研究显示躯体症状可预测ACS 后的远期预后,而认知/情感症状则不能预测ACS 心脏事件,表明ACS 后出现的精神症状,特别是躯体症状,可能是具有心脏毒性的［8,9］。其中ACS 与焦虑、抑郁状态关系机制复杂,可能包括以下两个主要方面。①神经内分泌机制：焦虑、抑郁可激活神经内分泌系统,导致交感神经系统活动亢进,引起血中儿茶酚胺升高,从而加重外周血管阻力以及水钠潴留,加重心脏的前后负荷,影响心功能。儿茶酚胺增加还会使心室肌致颤阈降低,增加心室颤动等恶性心律失常发生［10］。②炎症机制：ACS 发病过程伴随剧烈炎症反应,炎症刺激可引起行为和情感上的痛苦和心理症状［11］,因此,ACS 后出现心理障碍可能为炎症反应的结果,出现焦虑、抑郁提示更为剧烈炎症反应。ACS远期不良预后可能部分归因于炎症,而不是抑郁或焦虑本身。

焦虑、抑郁状态干预有望改善ACS 治疗预后。然而,目前研究结果仍存在一定争议。在药物治疗方面,两项大型临床研究MIND-IT 和SADHART 报告抗抑郁药和对照药在远期MACE 事件上的疗效没有差异。而JAMA 上一项随机对照研究显示使用艾司西酞普兰能减少ACS 患者的MACE 事件［4］,尽管死亡率无统计学差异。本研究中,药物干预同样能改善ACS 患者1 年MACE 发生率,主要是降低再发心绞痛,而不减少死亡率发生。研究差异主要原因为入选研究人群差异。此外,虽然在SADHART 研究中长期随访结果无差异,但18 个月随访时MACE 事件发生率较低。这再次提示,新发或加重的心理障碍更需要积极干预。

在认知行为治疗方面,主要目的是通过改变其行为和思维过程来积极地影响其状态。一项基于ACS患者荟萃分析则发现认知行为治疗后,ACS 伴焦虑、抑郁患者可显著改善症状,降低心血管不良事件发生率［12］。本研究基于ACS 人群研究也同样有类似发现。因此,认知行为治疗对于ACS 人群具有更好的疗效。本研究还进一步发现药物和认知行为综合治疗更能显著减少ACS 远期不良事件。可能的原因系综合治疗能更有效能使ACS 人群进入稳态,降低情绪波动对神经体液或炎症反应的干扰

本研究也存在一定的局限性。①本研究为单中心非随机研究结果,其结论仍需进一步通过大型研究验证。②本研究并无限制药物类型或用量以及认知行为治疗方式,但是本研究为统一心理咨询师进行管理,保证治疗的同质性。③本研究并无神经体液及炎症因子相关变量结果,无法排除基线变量对结果的干扰。

综上所述,积极采用药物、认知行为干预能显著改善ACS 合并心理障碍患者的焦虑、抑郁症状,改善ACS 患者远期预后。积极采用药物联合认知行为的综合治疗比单独药物或认知行为治疗更能显著减少ACS远期不良事件发生。