甲钴胺片联合补肾通督方治疗老年腰椎间盘突出症的疗效

李文超,林宏衡,方 坚,刘洪江,吴春飞,王利仁

广州中医药大学第三附属医院脊柱科,广州 518000

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科临床常见病与多发病,男性患病率高于女性,具有病程长、致残率高等特点[1]。腰部疼痛是LDH 突出症状,部分患者还伴有坐骨神经放射性疼痛、肌肉萎缩、腰椎活动度受限及下肢肌力改变等,常规保守治疗效果较差,复发率高达85%[2]。手术是目前治疗LDH 的主要手段,但即便是微创手术,对老年患者也具有较高的手术风险,术后仍有部分患者遗留不同程度的腰腿痛、下肢麻木或疼痛等症状[3]。甲钴胺是临床治疗周围神经病的常用药物,目前也用于LDH 的辅助治疗[4]。中医认为,LDH 属于“腰痛”、“痹病”等范畴,多因年老体衰致阳气衰微、六淫外邪侵袭、脏腑运化失司及督脉经气阻滞等有关[5]。本研究对LDH 患者在应用甲钴胺片治疗的基础上联合方坚教授的临床经验方补肾通督方加减治疗,取其补肾强督、活血补气、通络止痛之功,旨在为临床治疗老年LDH 提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为在医院脊柱骨科住院治疗并成功完成手术的96例老年LDH 患者。按照随机数字表法分为对照组和治疗组,各48例。2组患者的性别、年龄、病程、病变类型与病变部位等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。研究设计经医院伦理审查委员会审核且批准通过。

表1 2组患者一般临床资料比较 (n=48,)Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups (n=48,)

表1 2组患者一般临床资料比较 (n=48,)Tab.1 Comparison of general clinical data between the 2 groups (n=48,)

1.2 诊断标准

①西医诊断标准:参照《实用骨科学》(第4版)[6]中相关诊断标准,结合病史、临床症状、体征、体格检查、CT 和(或)磁共振成像(MRI)等影像学检查确诊。②中医诊断标准:参照《中医病症诊断疗效标准》[7]拟定辨证标准属于“虚痹型”。主症:腰部疼痛缠绵,腰膝酸软乏力,痛喜按揉,遇劳加重,得温则减;次症:面色晄白,气短乏力,手足不温,小便频繁,或五心烦热,咽干口燥,失眠耳聋,遗精滑泄;舌脉:舌质淡或舌红少苔,脉象沉细。具备主症和至少2项次症,结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合LDH 的西医诊断标准与中医“虚痹型”辨证标准;②经CT 和(或)MRI检查诊断为单节段LDH;③年龄＞60 岁,性别不限;④经≥3 个月严格保守治疗无效后接受微创手术治疗并取得手术成功;⑤自愿参与临床试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①巨大型LDH,出现严重马尾神经损伤者;②合并椎间盘炎、腰椎结核、腰椎肿瘤等其他脊柱疾病患者;③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、凝血功能障碍等不耐受手术者;④合并严重糖尿病、皮肤病者;⑤合并严重关节炎、急性或慢性感染、恶性肿瘤者;⑥合并自身免疫性疾病、过敏性疾病、神经系统疾病者;⑦入组前2周内服用免疫抑制剂或增强剂、消炎镇痛药物者;⑧不愿接受中药汤剂治疗或依从性较差,预计难以完成规定疗程者。

1.5 剔除与脱落标准

①未按本试验治疗计划规律用药者;②临床资料不全或治疗不足2个疗程无法判定疗效者;③治疗期间发生不可预测事件影响临床试验者;④因症状明显加重不宜继续进行临床试验者。

1.6 治疗方法

2组患者均由同一主刀医师施行微创经椎间孔腰椎椎体间融合术并取得手术成功,术后均住院接受康复治疗。对照组患者于术后第4天开始,口服甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司,规格:0.5 mg],每次0.5 mg,每日3次,连续服用4周。治疗组在对照组治疗的基础上,于术后第4 d开始,给予补肾通督方内服治疗,方剂如下:鹿角胶12 g(烊化)、淡附片10 g(先煎)、麻黄10 g、细辛5 g、黄芪20 g、桂枝10 g、白术20 g、泽泻20 g、当归10 g、猪苓20 g、莪术10 g、红花5 g、熟地20 g、地龙10 g、全蝎10 g和甘草5 g。随症加减,湿重者,加茯苓20 g以渗湿利水;兼热者,加牡丹皮10 g和知母10 g;伴腹胀、大便不通者,加厚朴10 g和枳实10 g以润肠通便。方剂由我院药房人员用自动中药煎药机统一煎制,首次以水1 000 mL煎制,第二次以水800 mL煎制,2次混合后约400 mL,分装成2袋,密封保存。每日早晚各温服1袋,7 d为1个疗程,连续服用4个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 临床评分 术前、术后4 d和1个月后,晨取空腹静脉血4.0 mL,以酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清白细胞介素-6(IL-6)与肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平;术前及术后7 d、1个月、3个月和6个月采用疼痛模拟视觉量表(VAS)评价疼痛程度,按0(无痛)～10分(最痛)评价,得分越高表示疼痛越严重。术前及术后1个月、3个月和6个月末,采用日本骨科学会推荐的下腰痛评分标准(JOA)[8]评价腰椎功能,总分为0～29 分,得分越高表示功能状态越好;采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[9]评价功能障碍程度,涉及疼痛强度和生活自理等在内10个问题6个选项,单项按0～5分评价,换算为100分计,得分越高表示功能障碍程度越严重。

1.7.2 疗效标准 末次随访时,采用改良MacNab标准评价预后,分为优:下肢直腿抬高试验角度超70°,下肢肌力及感觉运动恢复正常,腰腿疼痛等症状消失;良:下肢直腿抬高试验角度增加30°但尚不足70°,下肢肌力恢复至Ⅳ级,偶有轻度腰腿疼痛感但不影响日常工作与生活;可:下肢直腿抬高试验角度增加15°但尚不足70°,下肢肌力恢复至Ⅲ级,偶有轻度腰腿疼痛感但不影响日常工作与生活;差:下肢直腿抬高试验结果、肌力和疼痛症状等均无改善,甚至加重。统计2组优良率。

1.8 统计学方法

研究数据均采用SPSS 22.0软件进行分析处理。计数资料采用百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;符合正态分布的计量资料采用表示,比较采用方差分析或t检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后血清IL-6和TNF-α 水平比较

术前2组血清IL-6和TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后7 d和1个月,2组IL-6和TNF-α水平均较术前降低,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后血清IL-6和TNF-α 水平比较 (n=48,)Tab.2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels before and after surgery between the 2 groups (n=48,)

表2 2组患者手术前后血清IL-6和TNF-α 水平比较 (n=48,)Tab.2 Comparison of serum IL-6 and TNF-α levels before and after surgery between the 2 groups (n=48,)

2.2 2组患者手术前后VAS评分比较

术前2 组VAS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后1个月、3个月和6个月2组VAS评分与术前比较均降低,且治疗组评分均低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后VAS评分比较 (n=48,)Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

表3 2组患者手术前后VAS评分比较 (n=48,)Tab.3 Comparison of VAS scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

2.3 2组患者手术前后JOA 评分比较

术前2 组JOA 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后1个月、3个月和6个月2组JOA评分与术前比较均升高,且治疗组评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者手术前后JOA评分比较 (n=48,)Tab.4 Comparison of JOA scores between the 2 groups of patients before and after operation (n=48,)

表4 2组患者手术前后JOA评分比较 (n=48,)Tab.4 Comparison of JOA scores between the 2 groups of patients before and after operation (n=48,)

2.4 2组患者手术前后ODI评分比较

术前2 组ODI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);术后1 个 月、3 个月和6 个 月2 组ODI评分与术前比较均降低,且治疗组均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组患者手术前后ODI评分比较 (n=48,)Tab.5 Comparison of ODI scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

表5 2组患者手术前后ODI评分比较 (n=48,)Tab.5 Comparison of ODI scores between the 2 groups before and after surgery (n=48,)

2.5 2组临床预后比较

末次随访时,根据改良MacNab标准评定临床效果,结果显示,治疗组优36例,良9例,可3例,差0例,优良率为93.75%(45/48);对照组优24例,良16例,可7例,差1例,优良率为83.33%(40/48)。治疗组的优良率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.373,P=0.036)。

2.6 2组并发症及不良反应比较

2组均无永久性神经根损伤及其他脏器、血管损伤。对照组1例症状无缓解,再次手术后缓解。治疗期间未见药物相关性不良反应,无肝肾功能及血尿便常规异常。

3 讨论

LDH 是诱发腰腿痛的常见病因,常规保守治疗难以获得理想疗效,外科术后功能康复效果亦不理想,部分患者术后仍遗留腰背、下肢疼痛等症状持续或复发[10]。甲钴胺片等营养神经药物可在一定程度上促进LDH 患者术后神经功能修复,减轻疼痛并改善腰椎功能,但效果并不理想,仍需结合其他药物或方案以促进术后康复[11]。

LDH 归属于中医学中“腰痛”、“腰腿痛”、“痹症”等范畴,多因脏腑功能失调、气血亏虚、阳气不振而卫外不固,风、寒、湿、邪等乘虚而入所致。督脉走行于脊背,循行脊柱,并联系脏腑,故督脉与LDH 的发生及发展密切相关。又因“腰为肾之府”、“督脉者,入循膂络肾”,认为肾中阳气与督脉经气通利相关,认为LDH 的病机以肾虚督滞为主,风寒湿邪为其主要诱因,血瘀为其主要环节及病理产物[12]。复因老年人群普遍存在肾虚,手术创伤等难免加重局部气滞血瘀、经脉瘀阻,故老年LDH 患者多见虚痹之症,故而拟定补肾通督方治之。方中,鹿角胶有益阳补肾、强精活血之功,可壮督脉之阳,为本方之君。熟地益精填髓、补血养阴,当归活血补血、通脉止痛、润燥滑肠,二者配伍可补益肝肾、滋阴养血,共奏益精填髓之功;淡附片温补脾肾、散寒止痛,黄芪升阳举陷、健脾补中、固表益卫利尿,配伍熟地、当归可补气血阴,助鹿角胶温肾壮督之功,以上共为本方之臣。红花活血通经、去瘀止痛,莪术行气破血、消积止痛,共奏活血祛瘀、通络止痛之功;桂枝温通经脉、解表散寒、通阳化气,麻黄利水消肿、发汗散寒,细辛解表散寒、通窍、温经止痛,三者合用共奏温阳散寒、祛风除湿与通络止痛之功;猪苓、泽泻利水渗湿,白术补脾健胃、燥湿利水,可助全方通督之功。加地龙与全蝎搜风解痉、攻毒散结、通筋活络止痛,以上共为本方之佐。甘草为使,可调和药性,并有缓急止痛之功。诸药配伍,共奏补肾壮督、通络止痛之功,并兼活血祛风、散寒祛湿、利水消肿的作用,契合老年LDH 病因病机及术后状态。现代药理学研究表明,鹿角胶具有抗炎止痛等功效,并可抑制骨吸收及钙流失[13];全蝎、地龙、红花、当归、莪术等有活血止痛功效的中药具有改善组织微循环及改善血液流变性等作用,并可降低毛细血管的通透性,减少局部组织液外渗并促进其吸收,从而发挥消炎止痛的作用[14];猪苓、泽泻、白术等利水渗湿类中药与手术解压配合有助于改善神经根水肿,加速功能恢复[15-16]。

本研究中,2组患者术后7 d VAS评分较术前明显下降,提示LDH 患者术后神经根及硬囊膜受压等因素解除后,患者的疼痛症状可得到迅速缓解。术后7 d时,2组VAS均分仍在3分以上,考虑为术中剥离等操作难免引起不同程度的医源性损伤、术后神经损伤修复缓慢等。但在术后7 d、1 个月、3 个月和6个月时,治疗组的VAS评分均明显低于对照组,考虑为治疗组加用补肾通督方治疗有利于减轻术后神经根以及周围组织水肿,改善局部微循环状态,从而促进神经根以及受损肌肉软组织的修复。得益于该机制,治疗组术后1个月、3个月和6个月JOA 评分均高于对照组,ODI评分均低于对照组,提示LDH患者术后在使用甲钴胺片的基础上联用补肾通督方更有利于缓解疼痛等临床症状,促进功能康复。

LDH 的致痛机制较为复杂,多认为与神经根炎性反应有关,且已有研究证实,TNF-α及IL-6 等炎症细胞因子与LDH 的腰椎退变及神经根性疼痛程度密切相关[17-18]。本研究结果显示,术后7 d及1个月时2组患者血清TNF-α及IL-6均有所降低,而治疗组显著低于对照组。提示补肾通督方的应用可能更有利于抑制炎性介质的释放,缓解患者的神经根炎性水肿,从而发挥止痛作用。随访结果显示,治疗组的优良率达93.75%,较对照组的83.33%有明显提高,且用药期间均未见明显不良反应,认为补肾通督方用于老年LDH 患者术后更具有良好的效果及安全性,更有利于改善患者临床预后。

综上所述,甲钴胺片联合补肾通督方治疗老年LDH 安全有效,能够抑制炎性因子分泌,有效缓解疼痛等临床症状,促进腰部功能康复,改善近期临床预后,具有临床推广价值。因条件限制,本研究样本及随访时间有限,存在一定的局限性,但对LDH 的中医药治疗提供了新的思路与方法,值得远期深入研究。