利脑通络针刺法联合神经肌肉本体促进技术在卒中后肩手综合征患者中的应用

王 猛 张志娟 汤雲婷

卒中后肩手综合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)发病率为12.5%～70.0%，属临床常见病症，患者临床多表现为关节活动度受限、疼痛等症状，严重影响其身体健康[1-4]。目前，临床尚缺乏SHSAS针对性特效治疗方案，多通过神经肌肉本体促进(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)技术等方式进行治疗，虽具一定疗效，但对部分患者效果欠佳[5-7]。中医认为，SHSAS属“痹证”范畴，多与气滞血瘀有关，故主张以活血化瘀、疏通经络之法治疗[8-9]。利脑通络针刺法是康复医学科针对SHSAS患者的特色疗法，具有疏经通络、行气活血之功效。本研究尝试分析利脑通络针刺法联合PNF技术对SHSAS患者患肢水肿程度、患肢交感神经皮肤反应(SSR)潜伏期、波幅等影响，综合观察其疗效，以期为临床治疗提供一定参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择河南大学第一附属医院2019年1月至2021年3月收治的92例SHSAS患者，按治疗方案不同分成观察组和对照组各46例。纳入标准：符合SHSAS相关诊断标准[10]；生命体征稳定；知情并签署同意书；排除标准：脑卒中前伴肩关节与手部疾病、畸形；严重恶性肿瘤；认知功能不全；依从性差；严重器质性疾病；凝血功能不全；自身免疫性病症；外伤、感染等因素引发继发性手、肩部疼痛、活动受限等。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

2组均予以常规康复治疗：(1)日常生活能力训练、体位转换训练、关节活动度训练、上肢主动、被动肌力训练，每次40 min，每日2次；(2)气波压力疗法，每次15 min，每日2次；(3)冷热水交替浸浴疗法，每次20 min，每日2次；(4)良肢位摆放等。

1.2.1对照组 接受PNF技术治疗：(1)康复治疗师对患肢施以手法接触，并牵拉关节，予以口令(屈曲、内收、外展、伸展、外旋、内收、内旋等)，要求其患肢依照口令运动，康复治疗师将手放于上肢最佳施阻位置，并予以其相反阻力，做交替的等张运动。(2)康复治疗师分别将两手放置于肩锁关节之上及上臂位置，双手一并予以对角线方向运动，刺激患肢离心性或向心性收缩，并产生对抗阻力。(3)依照其耐受度进行拮抗肌、主动肌交替训练、等张收缩、关节挤压，以激活肩部肌肉，每次1 h，每日1次。

1.2.2观察组 接受利脑通络针刺法联合PNF技术治疗，PNF技术同对照组；利脑通络针刺法，取穴：极泉、内关、臂中、肩贞、曲池、合谷、外关、手三里、肩髎、肩髃，平补平泻法，酸胀为度，留针30 min，每日1次。2组持续治疗28 d。

1.3 疗效评估标准

2组均于治疗28 d后进行疗效评估。基本痊愈：关节肿胀、疼痛感消失，手指、肩、腕部活动复常，活动不受限；显效：关节肿胀、疼痛感基本消失，但活动存在轻度受限；有效：关节肿胀、疼痛感有所改善，但活动明显受限；无效：未及上述标准。有效率、显效率、基本痊愈率计入总有效率。

1.4 观察指标

(1)2组总有效率。(2)2组患者治疗前、治疗28 d后主动肩关节活动度(外展活动度、上举活动度)。(3)2组患者治疗前、治疗28 d后上肢肿胀程度，测定位置：患肢腕上10 cm、腕横纹处、肘上10 cm及肘部，无水肿计0分；轻度水肿计2分，即轻度局部肿胀，软组织凹陷(关节周围)较浅；中度水肿计4分，即明显局部肿胀，皮肤皱纹变浅甚至消失(肿胀处)，且存在指压性凹陷；重度水肿计6分，即局部肿胀显著，皮肤绷紧发亮(肿胀处)，皱纹消失，或肿胀高度高于骨突部[11]。(4)2组患者治疗前、治疗28 d后视觉模拟量表(VAS)评分[12]，共10分，评分越低，疼痛越轻。(5)2组患者治疗前、治疗28 d后患肢交感神经兴奋性，通过SSR检测，使用肌电图(德国SIGMA，Neurowerk EMG 4)施行刺激并记录患肢SSR波幅、潜伏期；以表面电极刺激上肢，记录电极置于手背、手掌心参考电极，鞍形刺激电极对腕正中神经进行刺激，强度20 mA，期间置地线，带通0.5～200 Hz，时程0.2 ms，灵敏度10 mV·cm-1，每次实施刺激时需间隔1 min，重复测定5次，取平均值；波幅越高，潜伏期越短，表示交感神经兴奋性越高；波幅越低，潜伏期越长，表示交感神经兴奋性越低。(6)2组患者治疗前、治疗28 d后日常生活能力量表(ADL)评分[13]，包括躯体生活自理、工具性日常生活能力2个维度，各0～100分，评分越低，日常生活能力越差。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般情况

2组患者各46例，观察组年龄42～80岁；病程20～62 d；对照组年龄44～49岁，病程22～60 d；2组患者一般情况比较，差异无统计学意义，见表1。

表1 2组一般情况比较

2.2 2组患者总有效率比较

观察组总有效率93.48%较对照组76.09%高，差异有统计学意义(χ2=5.392，P=0.020)，见表2。

表2 2组患者总有效率比较 例(%)

2.3 2组患者治疗前后肩关节活动度比较

2组治疗28 d后主动肩关节外展、上举活动度均较治疗前升高，观察组较对照组高(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后主动肩关节活动度比较

2.4 2组患者治疗前后上肢肿胀程度、疼痛评分比较

治疗28 d后2组VAS评分、肿胀程度评分均较治疗前降低，观察组较对照组低(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者治疗前后上肢肿胀程度、疼痛评分比较 分

2.5 2组患者治疗前后SSR潜伏期、波幅比较

治疗28 d后2组SSR潜伏期较治疗前长，波幅较治疗前低，观察组潜伏期较对照组长，波幅较对照组低(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者治疗前后SSR潜伏期、波幅比较

2.6 2组患者治疗前后日常生活能力评分比较

治疗28 d后2组躯体生活自理、工具性日常生活能力评分较治疗前升高，观察组较对照组高(P<0.05)，见表6。

表6 2组患者治疗前后日常生活能力评分比较 分

3 讨论

SHSAS属临床常见病症，发病机制临床尚未完全明确指出，多认为与交感神经障碍等因素相关，若病情未获得有效控制，可引发肩手畸形等症状，严重影响患者生活质量[14-15]。

PNF技术为临床针对SHSAS患者常用治疗方式[16-17]，可通过牵张、牵引、施加阻力、关节压缩等本体刺激和应用螺旋对角线运动模式，缓解患者疼痛、增强耐力、放松肌肉、增强肌力，从而促进肢体运动功能恢复，发挥治疗目的。中医认为，SHSAS属“痹证”“偏枯”等范畴，归因于气虚血瘀，久而使气血不畅，脉络空虚，故主张以调理气机、活血通络为主要治疗原则[18]。康复医学科以中医基础理论为指导，总结利脑通络针刺法，取穴极泉、内关，可通经止痛，和血行气，安神定志；取穴肩髎、臂中、肩髃、肩贞，可舒筋利节；取穴曲池、合谷，可调气和血，疏风镇痛，醒脑开窍；取穴手三里，可消肿止痛，疏通经络；取穴外关，可通络活络；诸穴配伍，共奏活血通络、利水消肿、安神定志、通经止痛之功效。本研究数据显示，观察组总有效率93.48%较对照组76.09%高，治疗28 d后肩关节外展、上举活动度均较对照组高，VAS评分、肿胀程度评分均较对照组低，可见，利脑通络针刺法联合PNF技术治疗SHSAS患者效果明显，可有效缓解肢体疼痛感及肿胀度，提高肩关节活动度及上肢运动功能。此外，应用利脑通络针刺法联合PNF技术治疗的观察组在改善日常生活能力方面亦具有显著优势，这可能与患者病情改善、疼痛、肿胀减轻有关。

交感神经功能异常可致使神经源性炎症反应与血管运动功能障碍等，与SHSAS发生密切相关[19]。SSR是评价交感神经功能重要依据，波幅可反映参与到反射的汗腺密度，潜伏期可反映发汗发射传导时间，波幅越高，潜伏期越短，表示交感神经兴奋性越高[20]。本研究观察组治疗28 d SSR潜伏期较对照组长，波幅较对照组低，提示利脑通络针刺法联合PNF技术治疗SHSAS患者可有效抑制患肢交感神经兴奋性，发挥治疗作用。但其具体机制仍有待进一步深入探究。

综上，利脑通络针刺法联合PNF技术治疗SHSAS患者效果明显，可有效缓解肢体疼痛感及肿胀度，提升肩关节活动度及上肢运动功能，改善日常生活能力，抑制患肢交感神经兴奋性。