不同程控硬膜外脉冲式注射速率下自控硬膜外分娩镇痛对罗哌卡因补充量的影响观察

姜 鹏 唐妮娜 罗 卉 黄淑妮 涂远艳 王向东

1 广东省东莞市妇幼保健院麻醉科 523022； 2 广州市第十二人民医院麻醉科； 3 东莞市妇幼保健院妇产科

硬膜外分娩镇痛是临床常见的分娩镇痛方法，近些年随麻醉学发展，其给药方式逐渐由人工推注给药向程控硬膜外脉冲式给药(PIEB)过渡，不仅具有较好的镇痛效果，还可降低麻醉药物的使用剂量，改善分娩结局[1]。PIEB给药方式通过脉冲式注入麻醉药物至硬膜外导管，使其充分与脊神经接触并发挥镇痛作用，广泛应用于患者自控硬膜外镇痛(PCEA)中[2]。黄咏梅等[3]的研究报道了对分娩产妇行规律间断硬膜外注射法麻醉可降低产妇宫缩疼痛水平，降低麻醉药物使用剂量，但研究中对PIEB注射速率未进行相关探讨。故本文旨在探讨不同程控硬膜外脉冲式注射速率下自控硬膜外分娩镇痛对罗哌卡因补充量的影响观察，现整理并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5—7月我院收治的待产初产妇80例，根据PIEB不同注射速率分组为低速率组(n=38)和高速率组(n=42)。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ级和Ⅱ级[4]，宫颈口扩张≥1cm；均为单胎妊娠、初产妇。排除标准：存在麻醉禁忌证；对本研究中药物过敏；肝、肾功能不全；认知功能障碍；临床资料不完整。低速率组：年龄25～32岁，平均年龄(28.36±1.37)岁；体质量指数(BMI)27～30，平均BMI 28.36±0.38；Ⅰ级23例，Ⅱ级15例；孕周37～40周，平均孕周(38.52±0.34)周。高速率组：年龄25～32岁，平均年龄(28.21±1.45)岁；BMI 27～30 ，平均BMI 28.21±0.48；Ⅰ级26例，Ⅱ级16例；孕周37～40周，平均孕周(38.43±0.45)周。两组年龄、BMI、ASA分级和孕周比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法 产妇进入待产室后取侧卧位，予以乳酸钠林格氏液3ml/(kg·h)静脉输注，监测生命体征。于L2～3间隙行硬膜下穿刺并置管3～4cm，回抽后注入标准剂量1.5%利多卡因注射液3ml，观察无麻醉中毒反应后注入首剂量(0.09%罗哌卡因+0.4mg/L舒芬太尼)10ml，30min后调整PIEB参数：每60min间断脉冲式给药10ml。

低速率组：设置给药速率100ml/h。高速率组：设置给药速率200ml/h。设置PCEA参数：总量5ml，时间30min。若产妇诉疼痛难忍由麻醉医师排除仪器故障原因、管路无堵塞后评估患者耐受情况追加0.125%罗哌卡因5ml，直至患者可耐受分娩疼痛。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学水平。分别于T0(给药前)、T1(给药后)30min、T2(宫口开全)、T3(第二产程结束)、T4(第三产程结束)时比较两组患者心率(HR)和呼吸(RR)水平。

1.3.2 疼痛视觉评估(VAS)评分[5]。采用疼痛视觉评分(VAS)评价患者T0、T1、T2、T3和T4时疼痛水平。VAS评分：分值0～10分，0分无痛，10分剧烈疼痛，评分越高，患者疼痛程度越高。

1.3.3 首次补救阵痛时间、产程时间和罗哌卡因补充量。比较并记录两组患者首次补救阵痛时间、产程时间和罗哌卡因补充量。

2 结果

2.1 血流动力学 两组患者在T1、T2、T3和T4时HR和RR水平呈下降趋势(P<0.05)，但组间比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学水平比较

2.2 两组不时期VAS评分比较 T0、T4时两组患者VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)，T1、T2和T3时低速率组VAS评分低于高速率组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时期VAS评分比较分)

2.3 两组首次补救阵痛时间、产程时间和罗哌卡因补充量比较 低速率组首次补救阵痛时间、产程时间和罗哌卡因补充量均低于高速率组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组首次补救阵痛时间、产程时间和罗哌卡因补充量比较

3 讨论

分娩痛是由子宫宫缩所引起，严重者影响母婴结局。罗哌卡因是临床常见的长效酰胺类麻醉药物，因对中枢神经系统的毒性较小被广泛应用于外科手术和分娩期镇痛，研究发现[6]，部分患者在应用罗哌卡因后易发生感觉和运动神经阻滞，影响术后恢复。故在分娩中保证麻醉效果的前提下降低罗哌卡因的使用剂量引起研究者们广泛关注。

本文发现，两组患者趋势在T1、T2、T3和T4时HR、RR水平呈下降趋势，但组间比较无显著差异。说明低速率组和高速率组均有较好的镇静效果，但低速率组可更好维持患者生命体征稳定。分析原因：PIEB具有较好的复合麻醉效果，通过脉冲式给药使麻醉药物维持更久，保证安全的血药浓度，提高脉冲速率可提高麻醉药物的输出压力使药物更迅速产生麻醉效应并参与循环，使患者在用药后HR和RR迅速下降。故低速率下PCEA具有更好的血流动力学水平，有助于患者术后恢复。

本文结果显示，T1、T2和T3时低速率组VAS评分低于高速率组。杨帆等[7]的研究探讨了妊娠期糖尿病剖宫产孕妇采用PCEA镇痛可降低血糖的波动并保证术中镇痛效果，但该研究未进一步对PIEB脉冲式速率差异进行进一步研究。本文结果可见，在分娩产程进展中低速率PCEA具有更好的镇痛效果。且本文发现，低速率组首次补救阵痛时间、产程时间和罗哌卡因补充量均低于高速率组。包菊等[8]在对肥胖产妇镇痛效果中的研究发现，高速率PCEA具有更好的镇痛效果，可减少局麻药物的补充剂量，与本文中结果存在差异。分析原因可能是由于其选取的研究对象为肥胖孕妇，高速率的局麻药物脉冲注射后迅速扩散，低速率的局麻药物由于速率慢会使药液在注射后相对局限在一定范围，肥胖患者麻醉药物用量常根据体重核算，低速率PCEA多在分娩进展到第二产程时出现镇痛不足的现象，不得不进行补充剂量。故与本文结果相反，证明本研究在样本量纳入上存在局限性，在下一步研究中会扩大样本量和纳入标准。

综上所述，低速率PIEB下PCEA可维持分娩术中血流动力学水平，提高镇痛效果，降低罗哌卡因补充量，值得麻醉医师参考。