关节镜下Internal Brace增强术与改良Broström修复术治疗慢性踝关节不稳的疗效对比

黄秋 朱文辉 蔡叶华 曹烈虎 纪晓希

1 乐山市人民医院骨一科（四川省乐山市 614000）

2 复旦大学附属华山医院运动医学科（上海 200000）

3 复旦大学附属华山医院超声医学科（上海 200000）

4 上海市宝山区罗店医院骨科（上海 200000）

踝关节扭伤是常见的运动损伤之一，其中约85%的患者会发生距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤[1]。尽管大部分患者经过合理的保守治疗能够痊愈，但仍有约10%～20%患者可能残留踝关节疼痛、运动功能下降、反复踝关节扭伤等慢性踝关节不稳的表现，严重影响其生活质量[2、3]。若得不到及时治疗，则会进一步发展为创伤性踝关节炎，造成踝关节功能的永久性丧失。

临床上对于保守治疗3～6个月无效的患者应考虑手术治疗。手术的重点在于修复受损的ATFL，重建踝关节稳定性，以期恢复患者踝关节功能。具体手术方式上，开放的Broström修复术曾被认为是ATFL损伤修复的金标准[4、5]。近些年来随着关节镜设备和技术的发展，关节镜手术正逐步成为关节及其周围组织病损的主流治疗方法。 但对于合并全身韧带松弛、ATFL 残端质地差以及具有较高运动要求的患者，单纯的Broström修补术可能存在不足。因此，一些改良的关节镜下技术正越来越多地受到临床医生的关注，如：关节镜下改良Broström修复术和Internal Brace增强术。

目前关于关节镜下改良Broström 修复术和Internal Brace增强术临床疗效的资料较少。本研究回顾性分析了两种技术用于慢性踝关节外侧不稳患者治疗的临床资料，比较了改良Broström 修复术和Internal Brace增强术治疗慢性踝关节外侧不稳的临床疗效，以期为慢性踝关节外侧不稳的术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用Pass 15.0 软件计算样本量，分别选取两组前5 名患者术后6月AQFAS 评分结果（修复组：88.8 ±1.09；增强组：90.4 ± 1.67）为计算依据，在α=0.05，1-β = 0.9的条件下，计算样本量为36。本研究最终共纳入42例患者（修复组：23例；增强组：19例）。

纳入标准：①符合慢性踝关节外侧不稳诊断，MRI及B 超提示ATFL 损伤；②经过至少3 个月保守治疗无效；③身体质量指数（body mass index，BMI）小于30 kg/m2。

排除标准：①患侧踝关节具有手术、感染等既往史；②患侧足踝部存在明显畸形和骨关节炎；③明显的全身韧带松弛表现（Beighton score ＞4）；④同期行其它手术操作的病例，但游离体取出、滑膜清理不属于排除标准；⑤临床资料不完整的病例；⑥术中韧带分级为3、4级。

回顾性分析2019年7月至2021年1月因ATFL 损伤致慢性踝关节外侧不稳于我院运动医学科行手术治疗的42例患者资料，根据手术方式的不同将患者分为增强组（n=19）和修复组（n=23）。其中增强组：男9例，女10 例；年龄33.74 ± 5.576 岁，BMI 24.2 ± 2.92 kg/m2；修复组：男11 例，女12 例；年龄34.57 ± 7.17 岁，BMI 23.4 ± 2.51 kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者取仰卧位，气管插管全身麻醉。于膝下垫三角垫，屈髋屈膝，使踝关节超出手术床远端。患肢大腿安置止血带，常规消毒铺巾。常规建立踝关节前内侧入路、前外侧入路和前外侧辅助入路。首先采用30°关节镜进行关节镜检查，必要时进行游离体取出、关节滑膜清理。找到下胫腓联合前韧带，向远端逐步暴露并探查外踝、ATFL及踝关节外侧沟，探勾探查ATFL 的连续性、张力、腓骨侧止点和距骨侧止点，明确ATFL 的损伤情况，评估ATFL 残端的质量，确定ATFL腓骨侧损伤后进行改良Broström 修复术或Internal Brace增强术（见图1A、B）。

图1 改良Broström修复术和Internal brace增强术完成后镜下照片

改良Broström 修复术：首先清理ATFL 腓骨足印区，行骨面新鲜化，于足印区采用3.5 mm PushLock 锚钉开路器钻孔备用。经缝合钩于ATFL 腓骨端穿入PDS II 缝线，高分子量聚乙烯缝线中段系于PDS II 缝线尾端，并在其引导下使高分子量聚乙烯缝线中段部分穿过ATFL 残端，形成一个线环，镜下采用抓线钳使高分子量聚乙烯缝线尾端套入其自身环内，将尾线拉出体外。再经缝合钩于ATFL 腓骨端穿入PDS Ⅱ缝线，将前述高分子量聚乙烯缝线的游离端之一系于PDS Ⅱ缝线尾端，并在其引导下使该股高分子量聚乙烯缝线完全穿过ATFL残端，抓线钳将2股高分子量聚乙烯缝线游离端由同一软组织隧道拉出并收紧，至此对ATFL 腓骨端形成双重套锁。高分子量聚乙烯缝线游离端穿入3.5 mm PushLock 锚钉，踝关节取中立位，收紧缝线后，将PushLock锚钉植入腓骨备用骨孔内，使ATFL 残端重新附着于腓骨足印区，并维持一定张力。确定踝关节稳定后缝合切口。

Internal brace 增强术：首先清理ATFL 腓骨足印区，行骨面新鲜化，于足印区采用4.75 mm SwiveLock锚钉开路器开口后植入1 枚预装FiberTape 的Swive-Lock 锚钉。于ATFL 距骨足印区采用4.75 mm Swive-Lock锚钉开路器开口，将前述FiberTape 尾端装入另一枚SwiveLock 锚钉中。在踝关节0°背伸、10° 外翻位时最大程度收紧FiberTape 使其具有适当张力，张力以ADT与内翻试验阴性，且无明显踝关节背伸、屈曲活动受限为宜，将该SwiveLock 锚钉植入距骨侧骨孔内固定。再次确认踝关节稳定后缝合切口（术中未对ATFL残端做缝合修补）。

1.3 术后康复

术后短腿石膏固定患肢于中立位2 周，术后次日开始行踝关节周围肌群等长收缩训练，2周内扶双拐部分负重。术后2周拆除缝线，更换石膏为踝关节支具，开始主动、被动关节活动训练（禁内翻）与肌力训练，并逐步增加负重。增强组和修复组分别在术后4 周和6周在患者可耐受下弃拐、完全负重，并开始肌力的强化训练和本体感觉训练。重返运动标准：日常活动无不适，踝关节活动范围、肌力、平衡功能正常时可逐步重返运动。要求所有患者在计划重返日常活动及运动时需门诊随访评估后进行相应活动。

1.4 观察指标

记录所有患者的一般资料、手术时间、不良事件（皮肤坏死、感染、血管神经损伤等）。术中对韧带残端质量进行分级：0 级:ATFL 连续性存在，厚度、张力正常；1级：ATFL松弛，连续性存在，厚度正常；2级：ATFL自止点撕脱，但厚度正常，张力降低；3 级：ATFL 变薄，张力差；4 级：未见ATFL 韧带组织[6]。术前、术后6 周、术后6月、末次随访时记录患者美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、前抽屉试验（anterior drawer test，ADT）结果。AOFAS 评分内容包括：疼痛、自主活动、行走、步态、足部对线等，总分100 分，得分越高表示功能越好。ADT试验由一名高年资专科医师完成，与健侧对比松弛为阳性，否则为阴性。重返日常生活及运动的评估以“无明显不适的状态下重返伤前生活和运动强度”为标准，通过患者自评的方式进行，并于术后6 周、6月及末次随访时统计达到该状态的患者比例。术后6个月采用B超评估韧带情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数± 标准差表示，组内术前与术后VAS 评分、AOFAS评分采用配对样本t检验，两组间计量资料比较采用独立样本t检验；采用重复测量方差分析进行各时间点VAS 评分和AOFAS 评分的组间比较；采用χ2分析对计数资料进行比较；检验水准α=0.05。

2 结果

术后随访时间：修复组19.09 ± 5.39月；增强组17.84 ± 5.11月。两组患者均未出现感染、皮肤坏死、神经血管损伤、脱钉等并发症，无二次手术。两组手术时间、韧带损伤分级差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者一般资料比较

两组患者术后6 周、术后6月、末次随访时VAS 评分较术前显著降低（P＜0.05），且增强组VAS 评分在术后6周时显著低于修复组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术前及术后各时间点VAS评分比较

术后6周时修复组AOFAS评分与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），但增强组AOFAS 评分较术前显著提高（P＜0.05），且组间比较增强组显著高于修复组（P＜0.05）；术后6月及末次随访时两组患者AOFAS 评分均较术前显著提高（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术前及术后各时间点AOFAS评分比较

术后6周及6月时ADT试验均为阴性，末次随访时修复组2例ADT试验阳性，增强组均为阴性，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

术后6 周时，两组重返日常生活比例差异有统计学意义（P=0.01），但6月和末次随访时差异无统计学意义。术后6月、末次随访时，两组重返运动比例差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组术后各时间点重返日常生活和重返运动比例比较[例数（%）]

两组术后6个月典型B超图像见图2。

图2 两组术后6月典型B超图像

3 讨论

自1966年Lennart Brostrom 首次提出Broström 术以来，该技术在恢复踝关节稳定性方面展现了良好的效果，且其不影响踝关节和距下关节活动，被作为慢性踝关节外侧不稳治疗的“金标准”。传统Broström手术为开放手术，切口较大，局部软组织损伤较重，不利于早期康复的进行；同时，慢性踝关节外侧不稳的患者常常合并有滑膜增生、骨赘形成、骨软骨损伤、踝关节游离体等问题，开放的Broström 手术难以同期处理此类合并症。相比于传统的开放术式，全关节镜下手术具有以下优点：创伤小、踝关节周围软组织干扰小、有利于早期康复；精细操作，且手术时间更短；可同期处理内踝、前踝及大部分胫距关节面的病症[7]。在临床疗效方面已有文献报道，关节镜下手术和开放性手术具有相似的临床结果。Guelfi 等[8]的系统回顾研究提示：关节镜下手术与切开手术在功能恢复方面的疗效相当，虽然关节镜手术的并发症发生率高于切开手术，但关节镜手术患者满意度优于切开手术。Su 等[9]则发现关节镜手术患者早期功能恢复优于开放手术，但远期疗效没有差别。本研究所对比的两种技术均为全关节镜下手术，修复组和增强组的手术时间分别为35.48 ±4.88 min 和33.11 ± 5.01 min，手术时间短；且均未见明显并发症，具有较好的安全性；临床疗效上，两组患者术后在疼痛、主观踝关节功能、客观临床体征方面均得到了明显的改善，同时两种术式在重返日常活动和重返运动方面也展现了良好的效果。

关节镜技术、康复医学等相关学科的综合发展使临床疗效的评价在重视“效果”的基础上强调了对“早期”的要求。运动医学医生的追求也不再是单纯的功能恢复，而是“功能至上，早期康复，重返运动”的综合目标[10]。本研究结果显示，虽然术后6月和末次随访时两组患者踝关节VAS 评分、AOFAS 评分、重返日常生活比例方面没有显著性差异，但增强组在术后6 周的VAS评分、AOFAS评分、重返日常生活比例方面明显优于修复组，展现了Internal Brace 技术在恢复患者早期功能方面的优势。在重返运动方面，增强组重返运动比例明显优于对照组，提示Internal Brace 技术在重返运动方面也优于修复组。本研究中Internal Brace增强术所使用的FiberTape 由多股长链的超高分子量聚乙烯芯以及聚酯编织护套构成，已在临床上得到较为广泛的使用，其良好的生物相容性和生物力学特性[11、12、13]，为患者的早期功能锻炼提供了生物力学基础。

Cho等[4]在针对踝关节外侧不稳合并全身韧带松弛患者的研究中发现，Broström修复术的基础上加用FiberTape 行加强术的方式取得了良好的临床效果。Yoo等[14]研究则提示Broström 修复术联合FiberTape 增强术，有助于患者早期重返生活和运动。与Cho[4]和Yoo[14]等所采用的技术相比，本研究中增强组取得了与其相当的临床疗效，但我们所采用的Internal Brace 增强术并没有对ATFL 腓骨侧进行直接修复。虽然目前我们没有机会行二次手术探查以明确Internal Brace增强术后ATFL 韧带的愈合情况及机制，但有文献报道，踝关节稳定性的恢复以及ATFL 与周围关节囊等软组织完整性的保留促进了受损韧带周围的瘢痕愈合过程[15]。加之FiberTape 良好的生物力学特性，共同为踝关节的远期稳定性提供了结构基础。

值得注意的是：（1）虽然本研究随访期尚不足以评价两种技术的远期疗效，但在末次随访时增强组ADT试验均为阴性，而修复组有2 例ADT 试验呈阳性。这提示修复技术存在潜在的远期再松弛风险。分析原因：2 例患者术中韧带损伤分级均为2 级，韧带质地差可能是后期松弛的原因；另外与既往研究报道类似，本研究中所有病例均存在明确的腓骨侧止点损伤，但发生于ATFL距骨侧或体部的隐匿性损伤可能被遗漏，采用单纯修复ATFL 腓骨侧止点的手术方式将使隐匿的ATFL 距骨侧及体部损伤被旷置，这部分患者的ATFL可能在后续的康复锻炼和重返生活后进一步发生松弛。因此，单纯行ATFL腓骨侧修复可能是不够的或者存在隐患的。（2）本研究结果显示，术后6月起，两组患者在疼痛、踝关节功能评分、重返日常生活方面均无明显差异。考虑增强术所需的FiberTape 可能带来的额外经济费用，并不建议在所有慢性踝关节外侧不稳患者中采用该术式。合并有肥胖、较高的运动需求、ATFL 残端质量差等因素可能是该术式较合适的使用指征，我们将进一步研究该术式在此类患者中的临床效果。（3）本研究增强组术中并未将韧带进行缝合，后期是否有足够的疤痕形成以满足远期稳定性的需要是值得关注的问题。后续可择机进行二次手术探查或开展动物实验以进一步研究。关于两种技术远期效果的比较我们也将进一步随访研究。

4 总结

综上所述，关节镜下Internal Brace 增强术与改良Broström修复术治疗慢性踝关节不稳均具有显著的早、中期疗效；且Internal Brace 增强术在早期康复和重返运动方面优于改良Broström修复术。关于两种技术的远期疗效比较尚需进一步观察研究。