ACR TI-RADS预测伴桥本甲状腺炎的甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的价值

樊星, 郑坤, 陈文颖, 顾军

(1. 南京医科大学附属苏州科技城医院超声医学科, 江苏 苏州 215163； 2. 南京医科大学附属苏州医院超声医学科, 江苏 苏州 215000)

近年来,甲状腺癌的发病率逐年升高,这与甲状腺癌的检出率逐年升高有关,其中病理类型多数为乳头状癌[1-2]。由于甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)的恶性程度较低,围绕对其过度诊断及过度治疗的讨论一直存在,尤其是不必要的颈淋巴结清扫一直存在争议,术前有效评估颈淋巴结转移风险对临床制定治疗方案具有重要意义[3-4]。桥本甲状腺炎(Hashimoto′s thyroiditis, HT)伴发PTC在临床比较常见[5-6],HT和PTC相关性的研究已有文献报道,但是伴HT的PTC患者颈淋巴结转移的特点及术前评估的报道较少。甲状腺影像报告与数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System,TI-RADS)分级是广泛应用于临床的基于超声声像图特征的风险评估系统,对预测甲状腺结节的恶性风险具有较高的敏感性[7-8]。目前应用于临床的TI-RADS系统并不统一,不同TI-RADS系统在预测颈淋巴结转移中的作用可能不同。本研究通过分析伴HT的PTC患者的超声声像图特征,并分别应用Kwak甲状腺影像报告与数据系统(Kwak TI-RADS)和美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统(ACR TI-RADS)进行分级, 探讨它们与颈淋巴结转移的关系,寻找能够在术前预测颈淋巴结转移风险的指标,为临床治疗方案的制定提供一定的影像学参考依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015年1月至2021年12月在南京医科大学附属苏州医院和南京医科大学附属苏州科技城医院接受诊断治疗的甲状腺癌患者。入选标准:① 术前均接受颈部超声扫查；② 接受外科手术；③ 术后病理证实为PTC并伴有HT；④ 有完整的病史及影像资料。排除标准:① 不伴HT；② 未行颈淋巴结清扫；③ 术后病理为其他类型甲状腺癌。术前超声扫查提示可疑恶性结节数量多于1个时取最大结节纳入研究。最终有271例患者纳入本研究,平均年龄为(40.14±10.45)岁,平均结节大小为(11.62±3.54)mm。根据有无颈淋巴结转移分为有颈淋巴结转移组(n=123)和无颈淋巴结转移组(n=148)。本研究经医院伦理委员会审批同意,所有患者均知情同意。

1.2 超声声像图分析

常规超声扫查:采用飞利浦EPIQ7超声诊断仪，应用9L线阵探头,频率为9～15 MHz。由3位高年资超声医师双盲回顾性分析超声声像图,意见分歧时共同讨论商定。记录超声声像图特征,包括肿瘤大小,内部成分(囊性或海绵状、囊实混合性、实性),回声(无回声、高回声或等回声、低回声和极低回声),边缘(光滑、模糊、分叶状或不规则、向甲状腺外延伸),纵横比(>1和<1),钙化(无或大彗星尾、粗大钙化、边缘钙化和点状钙化)。

1.3 TI-RADS分级

根据超声声像图特征对所有结节进行Kwak TI-RADS分级和ACR TI-RADS记分:

Kwak TI-RADS分级：根据可疑恶性征象(质地硬、回声低、边缘不规则、微钙化、纵横比>1)的数量记分。无任何可疑恶性征象的结节为3级(恶性风险1.7%)，具有1个、2个、3～4个、5个可疑恶性征象者分别为4A(恶性风险3.3%)、4B(恶性风险9.2%)、4C(恶性风险44.4%～72.4%)、5级(恶性风险87.5%)[9]。

ACR TI-RADS分级:根据成分、回声、形态、边缘、强回声等5个超声特征进行打分。TR1:0分,良性(恶性风险0.3%)；TR2:2分,不怀疑恶性(恶性风险1.5%)；TR3:3分,轻度可疑(恶性风险4.8%)；TR4:4～6分,中度恶性(恶性风险5.9%～12.8%)；TR5:≥7分,高度可疑恶性(恶性风险20.8%～68.4%)[10]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 有无颈淋巴结转移PTC患者一般临床资料比较

271例伴HT的PTC患者中有颈淋巴结转移123例,转移率为45.4%(123/271)。有颈淋巴结转移组和无颈淋巴结转移组间性别、年龄、肿瘤最大径的差异均有统计学意义。见表1。

表1 有无颈淋巴结转移PTC患者一般资料比较

2.2 有无颈淋巴结转移PTC患者甲状腺结节的超声声像图特征

有颈淋巴结转移的伴HT的PTC患者甲状腺结节的超声声像图表现见图1。在记录的超声声像图特征中,纵横比与颈淋巴结转移明显相关(χ2=16.123,P<0.001),而回声、内部成分、边缘、钙化与颈淋巴结转移无显著相关,见表2。

结节垂直位生长，ACR-RADS评分10分。A为纵切面，B为横切面

表2 有无颈淋巴结转移PTC患者甲状腺结节的超声声像图特征分析 例(%)

2.3 有无颈淋巴结转移PTC患者甲状腺结节的TI-RADS分级情况

有颈淋巴结转移PTC患者甲状腺结节的ACR TI-RADS平均分值为9.53±1.26,无颈淋巴结转移患者的分值为7.89±1.71,两组差异有统计学意义(t=7.699,P<0.001)。而Kwak TI-RADS各级的分布在两组间无统计学差异(χ2=78.982,P=0.062)。见表3。

表3 有无颈淋巴结转移PTC患者甲状腺结节的Kwak TI-RADS分级情况 例(%)

2.4 伴HT的PTC患者颈淋巴结转移影响因素的Logistic回归分析

将年龄、肿瘤最大径、ACR TI-RADS分值和纵横比纳入Logistic回归分析,结果显示,随着肿瘤最大径增大、ACR TI-RADS分值增加,颈淋巴结转移风险增加(OR=1.169, 95%CI：1.050～1.290,P=0.004；OR=1.392,95%CI：1.202～1.612,P<0.001)。与纵横比<1相比,纵横比>1的肿瘤颈淋巴结转移风险增加(OR=2.765, 95%CI：1.017～7.138,P=0.036)。而年龄越大,颈淋巴结转移风险降低(OR=0.916,95%CI：0.881～0.951,P<0.001)。见表4。

表4 伴HT的PTC患者颈淋巴结转移影响因素的Logistic回归分析

2.5 ACR TI-RADS分值单独及联合应用预测颈淋巴结转移的诊断效能

基于多因素Logistic回归分析结果绘制肿瘤最大径、纵横比>1、ACR TI-RADS分值以及三者联合应用的ROC曲线,见图2。ROC曲线分析结果显示:肿瘤最大径、纵横比>1、ACR TI-RADS分值及联合应用的AUC分别为0.751、0.684、0.805和0.887。通过计算约登指数得出其诊断敏感性分别为91.1%、78.0%、91.1%、86.2%，诊断特异性分别为57.4%、58.8%、60.1%和75.0%,见表5。

表5 各因素单独及联合应用预测颈淋巴结转移的ROC曲线分析

图2 ACR TI-RADS单独及联合应用预测颈淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

随着超声技术的发展,甲状腺癌的检出率越来越高,分化型甲状腺癌占绝大多数,约为95%,其中乳头状癌是最常见的病理类型[11]。早期甲状腺癌患者接受外科手术治疗后,甲状腺功能减退、瘢痕等手术并发症给患者的生活质量带来不良影响[12],近年来对于甲状腺癌的过度诊断及治疗的争议随之而来。然而,是否有颈淋巴结转移目前仍是决定是否有必要行外科手术的关键因素之一[13-14]。HT的发病率为20%～30%[15],HT伴发PTC的比例为15%[16]。有报道指出HT是PTC发生发展的危险因素[17]。因此对于伴HT的PTC患者,术前预测其颈淋巴结转移的风险非常重要。

本研究结果显示,伴HT的PTC患者颈淋巴结转移率为45.4%,低于文献报道的54.1%[18]。单因素分析结果表明性别、年龄、肿瘤最大径、纵横比和ACR TI-RADS分值是颈淋巴结转移的影响因素。患者更年轻、肿瘤最大径更大、ACR TI-RADS分值更高、纵横比>1的肿瘤侵袭性更大,更易发生淋巴结转移。本研究中女性患者发生颈淋巴结转移的比例更高(61.8%,76/123),可能的解释是受女性体内雌激素及孕激素的影响,肿瘤生长的微环境亦可能有所不同,这还需要进行大样本的研究进一步证实。

多因素Logistic回归分析结果进一步证实,纵横比>1、肿瘤最大径、ACR TI-RADS分值是预测颈淋巴结转移风险的独立因素,而性别并不是颈淋巴结转移的独立预测因素。年龄为保护性因素,随着年龄增加颈淋巴结转移的风险降低,这可能是因为年轻患者基础代谢率高,肿瘤生长增殖活跃,更易侵袭周围组织及发生淋巴结转移。肿瘤最大径增大亦增加颈淋巴结转移的风险,这可能是由于随着肿瘤体积的增大,其侵犯并突破包膜向周围组织侵袭的可能性增大,且PTC生长缓慢,在肿瘤逐渐增大的过程中,发生淋巴结转移的风险增加。纵横比>1体现了肿瘤生长的膨胀性及侵袭性,纵横比>1的肿瘤更容易侵犯并突破包膜,导致淋巴或血行转移,这符合恶性肿瘤的生长特点,因而对预测颈淋巴结转移具有一定价值。

陈可悦等[19]的研究表明,ACR TI-RADS分值与PTC患者颈淋巴结转移显著相关,有颈淋巴结转移组的ACR TI-RADS分值明显高于无颈淋巴结转移组,具有较高的敏感性和特异性。文献报道ACR TI-RADS分值能够预测PTC患者颈淋巴结转移[20]。本研究对比了临床广泛使用的Kwak TI-RADS和ACR TI-RADS分级系统,结果表明ACR TI-RADS分值与颈淋巴结转移显著相关,提示在伴有HT的PTC患者中,ACR TI-RADS分级同样具有较高的敏感性。值得注意的是,在单因素分析中回声、钙化、边缘与颈淋巴结转移并无相关性,但基于以上声像图特征得出的ACR TI-RADS分值却存在统计学差异,这提示对于伴HT的PTC患者,超声多指标综合评价对于诊断和预后评估非常重要。对于ACR TI-RADS分值较高的患者,术前应尤其关注是否存在颈淋巴结转移,当两者不符合时,应仔细分析超声声像图特征,必要时再次行颈部淋巴结超声扫查。尤其对于HT患者,伴有甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退的比例约为24.3%和9.4%[21],对这类患者尤其应该在术前对颈淋巴结转移风险进行仔细评估,不必要的手术切除会进一步加重甲状腺功能减退,患者需长期服用药物,影响其生活质量。

本研究存在一些局限性:① 样本选择上可能有一定偏差,未接受手术治疗和未行颈淋巴结清扫的患者未纳入研究。② 超声扫查及图像分析时操作者的主观因素影响不能完全避免。③ 还需要进一步行多中心大样本研究。

综上所述, ACR TI-RADS分值是预测颈淋巴结转移的独立因素,其与肿瘤最大径、纵横比>1联合预测颈淋巴结转移的能力更强。超声声像图特征的联合使用能够为临床制定诊疗方案提供影像学参考。