母体血清内脂素、脂肪酸结合蛋白4及妊娠相关血浆蛋白A水平对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值

刘晓娟，王苏敏，杨彩，黄春兰

作者单位：秦皇岛市妇幼保健院内科，河北 秦皇岛 066000

妊娠期糖尿病是一种常见的妊娠并发症，指女性在妊娠后首次发现患有糖尿病，在我国的发病率约为5%～10%［1］。高龄产妇是指分娩年龄在35岁及以上的产妇。妊娠期糖尿病病人和高龄产妇均会增加围产儿不良结局的发生风险，有研究调查显示［2］，高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的发生率约为24.15%，明显高于正常妊娠者的5.43%。围产儿不良结局会对母儿的身心健康造成严重的影响，因此分析能够预测高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的相关指标是非常重要的。相关研究显示［3-5］，母体血清中内脂素（Visfatin）、脂肪酸结合蛋白4（FABP4）和妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）的水平异常均能够对围产儿结局造成影响。另有研究显示［6-7］，血清中Visfatin、FABP4 和PAPP-A 的水平变化与高龄妊娠期糖尿病有一定的关系，Visfatin、FABP4 和PAPP-A 在胰岛素抵抗中均有着重要的作用。但母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局是否有预测价值及联合应用是否有更高的预测效能还尚未清楚。因此本研究选取164例高龄妊娠期糖尿病病人和145例高龄正常妊娠者、148例正常年龄段妊娠者进行观察，探讨高龄妊娠期糖尿病病人血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对其围产儿不良结局的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 ①观察组均符合妊娠期糖尿病诊断标准［8］，即孕妇在孕24～28周期间采用75 g葡萄糖负荷进行口服葡萄糖耐量试验诊断，诊断界值为空腹时血糖值为5.1 mmol/L，服糖后1 h 血糖值为10.0 mmol/L 和服糖后2 h 血糖值为8.5 mmol/L，当诊断结果中的任意一项大于或等于诊断界值时即确诊为妊娠期糖尿病，年龄≥35 岁；②高龄对照组均为正常妊娠者，年龄≥35 岁；③适龄对照组均为正常年龄段妊娠者，年龄20～34岁；④高龄对照组和适龄对照组均为健康孕妇；⑤单胎妊娠；⑥均签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①有糖尿病史者；②先天性心脏病者；③伴全身急慢性感染者；④伴其他妊娠期并发症如心脏病、高血压等；⑤伴肾脏、心血管、免疫系统及血液系统疾病者。

1.1.3 资料概况 按照上述标准选取2018 年6 月至2020年6月秦皇岛市妇幼保健院收治的164例高龄妊娠期糖尿病病人作为观察组，另选取同期接诊的145例高龄正常妊娠者作为高龄对照组、148例正常年龄段妊娠者作为适龄对照组。观察组年龄范围为35～47 岁，年龄（39.25±4.18）岁；纳入研究时孕周范围为28～36 周，孕周（31.17±2.23）周；孕次：1 次49 例，2 次84 例，3 次24 例，4 次7 例；初产妇78 例，经产妇86 例；孕前体质量指数（BMI）16.41～27.86 kg/m2，BMI（22.64±3.53）kg/m2。高龄对照组年龄范围为35～48 岁，年龄（39.36±4.37）岁；纳入研究时孕周范围为28～35 周，孕周（31.22±2.24）周；孕次：1 次43 例，2 次74 例，3 次23 例，4 次5 例；初产妇69 例，经产妇76 例；孕前BMI 18.05～24.87 kg/m2，BMI（22.38±3.48）kg/m2。适龄对照组年龄范围为20～34岁，年龄（26.75±3.89）岁；纳入研究时孕周范围为28～34 周，孕周（31.45±2.56）周；孕次：1 次45 例，2 次75 例，3 次24 例，4 次4 例；初产妇85 例，经产妇63例；孕前BMI 18.01～24.93 kg/m2，BMI（22.25±3.71）kg/m2。组间纳入研究时孕周、孕次、生育史、孕前BMI 对比差异无统计学意义（P＞0.05），且观察组和高龄对照组年龄对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法

1.2.1 血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平检测 在孕妇清晨空腹时采集肘静脉血5 mL，经3 000 r/min离心20 min 后取上清液血清于-80 ℃超低温冰箱中保存，采用酶联反应吸附法测定血清中Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平，试剂盒由上海联迈生物工程有限公司提供，采用的仪器为美国GenPOCT 公司GPT1000 时间分辨荧光免疫分析仪。检测时间：观察组自确诊后至分娩前每2 周检测1 次血清Visfatin、FABP4、PAPP-A水平，高龄对照组和适龄对照组均同步检测，结果取其平均值。

1.2.2 观察组治疗方法和目标 观察组均参照文献［9］控制血糖，包括饮食和运动疗法、胰岛素降糖等，血糖控制目标：空腹及餐前血糖＜5.3 mmol/L；餐后2 h血糖＜6.7 mmol/L；避免夜间血糖＜3.3 mmol/L。

1.2.3 围产儿不良结局判定标准 参照《妇产科学：高级医师进阶》［10］判定围产儿结局，其中围产儿不良结局包括胎儿宫内窘迫、早产、低出生体质量儿、巨大儿、新生儿窒息和早期新生儿死亡等。其中胎儿宫内窘迫诊断标准为胎心监护显示胎心率＜120 bpm，基线振幅＜5 bpm，羊水污染Ⅱ～Ⅲ度［11］；早产是指胎儿在妊娠满28 周但不足37 周之间娩出；低出生体质量儿是指新生儿体重低于2.5 kg；巨大儿是指新生儿体重超过4 kg；新生儿窒息诊断标准为新生儿1 min 阿氏评分（Apgar）评分≤7 分或者新生儿5 min Apgar评分下降至≤7分［12］；早期新生儿死亡是指新生儿在出生后0～6 d 内死亡。将高龄妊娠期糖尿病围产儿发生不良结局者记为不良结局组，将高龄妊娠期糖尿病围产儿未发生不良结局者记为良好结局组。

1.3 观察指标 （1）对比3 组母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平。（2）对比3 组围产儿不良结局发生率。围产儿不良结局发生率=围产儿不良结局例数/总例数×100.00%。（3）对比高龄妊娠期糖尿病围产儿发生不良结局者与未发生不良结局者血清中Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平。（4）分析母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平及联合检测对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值，记录最佳截断点、灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）和95%可信区间。

1.4 统计学方法 将SPSS 25.0 软件作为统计学工具。计量资料若符合正态分布以±s描述，多组间比较单因素方差分析，事后检验采用LSD 检验，两样本采用独立样本t检验。计数数据以“%”描述，以χ2检验或Fisher确切概率法。绘制ROC曲线分析母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平及联合检测对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值，记录最佳截断点、灵敏度、特异度、AUC 和95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。多组间计数资料的两两比较需要调整检验标准，调整为α’=α/k×（k-1）/2，其中α=0.05，k为组数。

2 结果

2.1 三组母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对比 观察组母体血清Visfatin、FABP4 水平均高于高龄对照组和适龄对照组（P＜0.05），且高龄对照组均高于适龄对照组（P＜0.05）；观察组血清PAPP-A水平低于高龄对照组和适龄对照组（P＜0.05），且高龄对照组低于适龄对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 三组母体血清内脂素（Visfatin）、脂肪酸结合蛋白4（FABP4）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）水平对比/（µg/L，±s）

表1 三组母体血清内脂素（Visfatin）、脂肪酸结合蛋白4（FABP4）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）水平对比/（µg/L，±s）

注：①与适龄对照组比较，P＜0.05。②与高龄对照组比较，P＜0.05。

PAPP-A 30.12±4.67 28.02±4.12①22.17±3.98①②147.57＜0.001组别适龄对照组高龄对照组观察组F值P值例数148 145 164 Visfatin 95.44±14.16 105.46±12.16①149.25±33.64①②249.33＜0.001 FABP4 14.88±3.51 19.02±2.39①25.47±4.40①②349.78＜0.001

2.2 三组围产儿不良结局对比 观察组共有40 例围产儿不良结局发生，围产儿不良结局发生率为24.39%；高龄对照组共有8例围产儿不良结局发生，围产儿不良结局发生率为5.52%；适龄对照组共有5例围产儿不良结局发生，围产儿不良结局发生率为3.38%。观察组围产儿不良结局发生率高于高龄对照组和适龄对照组（P＜0.017）。见表2。

表2 3组围产儿不良结局对比/例（%）

2.3 观察组中不良结局组和良好结局组母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对比 观察组中不良结局组母体血清Visfatin、FABP4 水平均高于良好结局组（P＜0.05），PAPP-A 水平低于良好结局组（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组中不良结局组和良好结局组母体血清内脂素（Visfatin）、脂肪酸结合蛋白4（FABP4）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）水平对比/（µg/L，±s）

表3 观察组中不良结局组和良好结局组母体血清内脂素（Visfatin）、脂肪酸结合蛋白4（FABP4）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）水平对比/（µg/L，±s）

组别不良结局组良好结局组t值P值例数40 124 Visfatin 180.66±24.20 139.11±29.82 8.00＜0.001 FABP4 29.36±4.48 24.23±3.60 7.32＜0.001 PAPP-A 26.46±2.18 20.79±3.40 9.90＜0.001

2.4 母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值进一步探讨母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值：以不良结局病人作为阳性样本（n=40），以良好结局组为阴性样本（n=124），建立ROC 诊断分析模型。再以软件拟合之ROC 曲线读取约登指数最大值点，对应计算理论阈值和各项参数。并按实测样本计算敏感度、特异度、准确度。结果：Visfatin、FABP4、PAPP-A 单独应用时，诊断效能较高。而三指标的联合应用时，诊断效能高于三指标单独使用。结果见表4。

表4 母体血清内脂素（Visfatin）、脂肪酸结合蛋白4（FABP4）、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）水平对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的预测价值

3 讨论

高龄妊娠期糖尿病病人由于高龄产妇自身生理条件的影响以及血糖水平较高会导致胚胎发育异常，从而造成围产儿不良结局的发生，围产儿不良结局则会影响到母儿的身心健康［13］。本研究中观察组围产儿不良结局发生率为24.39%，高于高龄对照组的5.52%和适龄对照组的3.38%，与柴国路等［14］报道的高龄妊娠期糖尿病围产儿不良结局发生率24.56%和高龄健康孕产妇围产儿不良结局发生率5.24%基本相符，说明高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的发生风险高，也肯定了分析相关血清标志物对围产儿不良结局预测价值的重要性和必要性。

本研究中观察组母体血清Visfatin、FABP4 水平均高于高龄对照组和适龄对照组，高龄对照组均高于适龄对照组；且观察组母体PAPP-A 水平低于高龄对照组和适龄对照组，且高龄对照组低于适龄对照组，说明高龄妊娠期糖尿病病人血清中Visfatin、FABP4 水平较高龄孕产妇和正常年龄段孕产妇均升高，且高龄孕产妇血清Visfatin、FABP4 水平较正常年龄段孕产妇均升高，而高龄妊娠期糖尿病病人血清PAPP-A 水平较高龄孕产妇和正常年龄段孕产妇均降低，而高龄孕产妇血清PAPP-A 水平较正常年龄段孕产妇降低；不良结局组母体血清Visfatin、FABP4 水平均高于良好结局组，PAPP-A 水平低于良好结局组，说明母体血清Visfatin、FABP4 水平的升高、PAPP-A 水平的降低很可能是高龄妊娠期糖尿病围产儿发生不良结局的重要表现。Visfatin 是一种主要由内脏的脂肪组织产生的脂肪细胞因子［15］。Visfatin 能够与胰岛素受体结合并使其激活，使葡萄糖转运至肌肉和脂肪细胞，并且使肝糖的输出受到抑制，还可与胰岛素受体结合，从而使血糖下降，妊娠期糖尿病由于血糖升高可导致Visfatin反馈性升高［16］。Visfatin 能够激活MEK1 信号通路，进而激活NFκB 信号转导通路，从而诱导炎症因子的产生，因此Visfatin水平的升高会导致病人机体内炎症反应加重，从而增加高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的发生率［17］。FABP4 是一种能够调节胰岛素敏感性的蛋白，孕早期血清中FABP4 水平较为稳定，孕中期开始升高直至孕晚期达到高峰［18］。FABP4 水平的升高会使短链脂肪酸在细胞内聚集，降低磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B 信号通路的活性，从而影响机体对胰岛素的敏感性，可能导致妊娠期糖尿病的发生［19］。由于FABP4 水平的升高会影响机体对胰岛素的敏感性，从而使机体脂类代谢发生紊乱，导致多种炎症因子的产生，炎性因子能够与FABP4 相互作用，影响胎盘的正常生长及其正常功能，进而导致高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的发生［20］。PAPP-A 是一种由胎盘合体滋养层和蜕膜生成的能够进入血循环的妊娠相关大分子糖蛋白，在孕5周可以从孕妇血清中检测出，随着妊娠进展，血清中PAPP-A 水平会随着孕周的增加而逐渐升高直至孕晚期达到高峰，但研究显示妊娠期糖尿病病人血清PAPP-A 水平呈下降趋势［21］。PAPP-A 水平的下降能够使游离的胰岛素样生长因子1 的浓度降低，进而影响糖代谢，导致胰岛素抵抗，可能导致妊娠期糖尿病的发生［22］。由于PAPPA 水平的下降会使游离的胰岛素样生长因子1 的浓度降低，而胰岛素样生长因子1 能够促进胚胎的生长发育，并且血清PAPP-A 水平的降低可能显示了胎盘滋养层功能的受损，因此PAPP-A 水平下降可能会增加高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的发生风险［23］。此外，本研究中观察组血清Visfatin、FABP4、PAPP-A水平与既往报道差别较大，如乔磊等［24］报道此类病人血清Visfatin 水平为（158.15±72.98）µg/L，魏建勋等［25］报道此类病人治疗前血清FABP4水平、PAPP-A中位数分别为（28.65±5.32）µg/L、（0.87±0.21），推测可能是因为检测原理不同、检测试剂仪器的灵敏度差异、检测血清学指标时孕周不同等所致。

本研究中母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平联合预测高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的灵敏度和AUC为97.50%和0.95，均高于单独预测，特异度则与单独预测接近，说明母体血清Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平联合检测对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局具有更高的预测价值。相关研究显示［26-27］，单一的血清指标预测围产儿不良结局的灵敏度、特异度和准确性并不十分理想，与本研究结果相符。血清中Visfatin 水平会因昼夜节律和运动等个人习惯的变化而变化；血清中FABP4 水平会因体脂分布的不同而产生变化；血清中PAPP-A 的水平则易受到BMI 等因素的影响，因此单独检测Visfatin、FABP4、PAPP-A 水平的预测价值均不甚理想。但Visfatin、FABP4、PAPP-A 三者联合预测高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的灵敏度明显升高，其特异度也没有降低，使其预测价值明显提高，证实了联合检测在预测高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局中的应用价值。

综上所述，母体血清中Visfatin、FABP4、PAPPA水平均对高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局发生情况有一定的临床预测价值，且联合检测预测价值更高，推荐应用血清Visfatin、FABP4、PAPP-A水平联合检测来预测高龄妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局的发生情况。然而妊娠期糖尿病病人围产儿不良结局受多种因素的影响，如血糖控制依从性、血糖控制效果等，但是血清Visfatin、FABP4水平是否与上述因素有关尚未可知，导致其预测价值有限，后期应重点探讨该问题，以期指导此类病人改善围产儿结局。