针刀松解结合关节腔双联注射O3及医用几丁糖治疗老年性膝关节骨性关节炎的临床疗效

孙长乐 张荣宜

(1阜阳市人民医院疼痛科，安徽 阜阳 236000；2安徽医科大学第一附属医院疼痛科)

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种以膝关节软骨变性、破坏及骨质增生伴有局部肿痛、功能障碍为主要特征的慢性关节病〔1〕。报道显示〔2,3〕，KOA多发于50岁以上的中老年女性，且随着年龄的增加发病率也随之增加。对于老年性KOA患者而言，其在诊断与治疗过程中不仅需要承受生理上的痛苦，而且患者的自理能力和生活质量也会受到极大影响。祖国传统医学认为，KOA的病因包括积累性损伤、轻度外伤、外感六淫等外因，老年人身体衰弱、气血不足、肝肾阴虚等内因。现代医学认为，KOA是由于膝关节的退行性改变，慢性积累性的关节磨损所致。该病的病理表现主要包括膝部关节软骨变性、骨刺形成、关节软骨面反应性增生等。目前，关于老年性KOA的临床治疗具有多种方法，主要包括针刺加艾灸、电针、穴位注射等针灸治疗方法，中药复方口服、敷贴、熏洗等中药内治和外治法，口服非甾体类抗炎药及镇静剂、激光疗法、局部激素注射等现代医学治疗方法。本文拟分析针刀松解结合关节腔双联注射臭氧(O3)及医用几丁糖治疗老年性KOA患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取阜阳市人民医院疼痛科收治的老年性KOA患者84例，随机分为观察组、对照组各42例，观察组男11例，女31例，年龄63～78岁，平均(69.3±6.9)岁，病程(13±3.7)个月，按Kellgren-Lawrence分级〔4〕Ⅰ级23例，Ⅱ级11例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，应用针刀松解结合关节腔注射O3加医用几丁糖治疗；对照组男13例，女29例，年龄65～79岁，平均(70.5±5.3)岁，病程(14.2±2.1)个月，按Kellgrene-Lawrence分级Ⅰ级19例，Ⅱ级16例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例，予口服布洛芬缓释胶囊及盐酸氨基葡萄糖片治疗；两组年龄、性别、分期比较差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2诊断标准 按中华医学会风湿病学会2010年版《骨性关节炎诊断及治疗指南》〔5〕：(1)外伤劳损史，(2)膝关节疼痛肿胀，活动受限，(3)X线显示膝关节间隙不对称或变窄，关节面骨质增生，(4)关节液检查符合OA，(5)关节晨僵<30 min,(6)骨擦音。

1.3纳入和排除标准 纳入标准：年龄≥60岁，经X线片、关节液检查等确诊为KOA，愿意参与并配合本研究调查者。排除标准：合并严重的器质性疾病，包括糖尿病、高血压、发育异常、肿瘤、结核、感染、血液相关性疾病等。

1.4治疗方法 观察组在无菌操作室仰卧于治疗床上，患膝屈曲90°，常规消毒铺巾，用5 ml注射器抽吸浓度为30 μg/ml O35 ml，以外膝眼为进针点，针尖内倾45°进针，注射进入关节腔，留置针头，拔出注射器，接医用几丁糖专用针管，注入医用几丁糖2 ml，拔出针头并按压包扎；于内外侧副韧带及髌韧带附着点处寻找压痛点，同肌纤维平行方向进刀并行针刀松解，切割2～3刀，出针刀并按压包扎；行患膝伸曲及内外侧方活动3～5次，一方面使O3及医用几丁糖在关节腔内分布均匀，一方面对松解后的韧带充分牵拉，改善膝关节活动度。2 w治疗一次，连续治疗2次为1个疗程。

对照组常规服用布洛芬缓释胶囊0.3 g，2次/d，盐酸氨基葡萄糖1.5 g，3次/d；2 w为1个疗程。两组治疗后均被指导进行正确的股四头肌力量训练，避免下蹲及负重活动，以预防新的损伤发生。健康教育是老年性KOA患者最基本的干预方法〔6〕。

1.5疗效评定标准 两组均经2 w治疗，随访6～12个月，平均(8±1.2)个月。记录治疗前及治疗后的疼痛程度视觉模拟评分(VAS)〔7〕，VAS 0分(无痛)～10分(极痛)。VAS改善率=(治疗前VAS-治疗后VAS)/治疗前VAS；VAS改善率≥75%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，<25%为差；VAS评分改善率≥25%为治疗有效。有效率=(优+良+可)/总例数×100%。

1.6研究工具 参照《中药新药临床研究指导原则》，采用国际公认的4种评分表进行量化指标评价。(1)简式疼痛问卷表(MPQ)〔8〕：该量表分为疼痛分级指数、目测疼痛评分、现在疼痛状况3个部分。其中，疼痛分级指数共15个项目，各项目评分标准为无痛(0分)、轻痛(1分)、中等痛(2分)、极痛(3分)，满分45分；目测疼痛评分为某一定点得1～100中的某一分值，1分为无痛，100分为极痛；现在的疼痛状况分为无痛(0分)、轻痛(1分)、难受(2分)、苦难(3分)、可怕(4分)、极痛(5分)；MPQ总分为4个部分评分相加，满分150分，评分越低表示疼痛程度越轻。

(2)膝骨性关节炎严重程度计分标准(Lequesne MG)〔9〕：该量表包括夜间卧床休息(0～2分)、晨僵或起床后痛(0～2分)、持续站立(0～1分)、走路时痛否(0～2)分、坐位起立需不需要上肢帮助(0～1分)、最大步行距离有痛(m)、日常生活(0～8分)7个项目，总分为7项积分，满分16分，评分越低表示严重程度越轻。

(3)西安大略麦克斯大学骨关节炎指数(WOMAC OA)〔10〕：该量表分为痛(5个项目)、僵(2个项目)、功能(15个项目)，各项目评分标准为无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)、很重(4分)。总分为22项积分，满分88分，评分越低表示症状越轻及肢体功能越好。

(4)膝关节退行性骨关节炎治疗效果判定标准依据日本骨科协会评估治疗(JOA)〔11〕：该量表分为疼痛/能步行(0～30分)、疼痛/能上下楼梯(0～25分)、屈曲角度及强直/高度瘸缩(0～35分)、肿胀(0～10分)，统计左和右的分数，满分100分，评分越低表明治疗效果越好。

1.7统计学处理 采用SPSS13.0软件进行χ2检验、等级资料秩和检验单因素方差分析及t检验。

2 结 果

2.1两组VAS和MPQ评分比较 两组治疗前VAS、MPQ评分无统计学意义(t=1.806、1.001，P>0.05)；治疗后显著低于治疗前(P<0.05)；且观察组显著低于对照组(t=-27.13、-11.58，均P<0.05)；见表1。

表1 两组VAS和MPQ评分比较分)

2.2两组疗效和并发症比较 观察组有效率显著高于对照组(χ2=4.459，P<0.05)。其中，观察组对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级治疗有效，其中Ⅳ级欠佳；对照组对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级治疗有效，对Ⅳ级基本无效，见表2。观察组并发症发生率〔7.14%(3/42)〕与对照组〔9.52%(4/42)〕比较差异无统计学意义(χ2=0.155，P>0.05)。其中，观察组3例出现术后关节腔内酸胀疼痛感，第2天症状减轻；对照组4例服药期间出现恶心欲呕，食欲减退症状，停药后减轻，余无显著并发症。

2.3两组Lequesne MG评分比较 治疗前两组Lequesne MG评分无统计学差异(t=0.64，P>0.05)；治疗后两组均显著低于治疗前(t=-20.78、-9.66，P<0.05)；且观察组显著低于对照组(t=-13.11，P<0.05)；见表3。

2.4两组WOMAC OA评分比较 治疗前两组WOMAC OA评分差异无统计学意义(t=1.57，P>0.05)；治疗后两组均显著低于治疗前(t=-8.49、-3.34，P<0.05)；且观察组显著低于对照组(t=-4.19，P<0.05)；见表4。

表2 两组疗效比较(n,n=42)

表3 两组Lequesne MG评分比较分)

表4 两组WOMAC OA评分比较分)

2.5两组治疗前后JOA评分比较 治疗前两组JOA评分差异无统计学意义(t=0.64，P>0.05)；治疗后均显著低于治疗前(t=-7.35、-3.96，P<0.05)；且观察组显著低于对照组(t=-2.83，P<0.05)；见表5。

表5 两组治疗前后JOA评分比较分)

3 讨 论

KOA属于中医“痹症”范畴。内因患者肝肾气血不足，外因经年劳损、感受风寒湿邪，引起气血运行失调，阻滞经络，阴阳失调而引发，辩证以气滞血瘀，肝肾亏虚为主，是骨科、康复科、疼痛科常见疾病，亦是老年人群高发疾病，对患者的生活质量造成不同程度影响。本研究显示，观察组有效率明显高于对照组，两组并发症发生率无明显差异，观察组对较轻症状的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级疗效显著，对于膝关节严重退变、症状较严重的Ⅳ级疗效欠佳，与国内专家共识〔12〕一致。此外，本研究结果说明采用针刀松解结合关节腔双联注射O3及医用几丁糖治疗，可改善老年性KOA患者的症状及生存质量。主要原因，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级患者以往治疗多口服非甾体类消炎止痛药物和氨基葡萄糖类药物，治疗过程漫长，老年患者有合并心脑血管及消化道出血的风险。Ⅳ级患者多为高龄，保守治疗无效，采用膝关节置换手术治疗增加了患者麻醉手术的风险。膝关节置换术后可发生下肢深静脉血栓及肺栓塞，甚至死亡者。文献报道〔13〕髋膝关节置换术后经造影证实的深静脉血栓发生率高达43.2%。O3具有抗炎镇痛、抑制炎症因子、调节软骨基质合成和分解代谢的作用。近年来被广泛用来治疗骨性关节炎，效果较为理想〔14〕。

医用几丁糖具有良好的生物相容性、生物可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质，用于骨性关节炎的作用机制〔15〕包括：(1)促进软骨细胞外基质的合成以调节软骨细胞代谢；(2)抑制成纤维细胞增殖以发挥防黏连作用；(3)覆盖在软骨表面发挥机械屏障作用、抑制炎症因子释放以减轻疼痛。国内专家〔7〕推荐应用于原发性骨关节炎，K/L Ⅰ～Ⅲ级；继发性骨关节炎等。膝乃“筋之府”，老年患者内因肝肾亏虚，外因劳损，气滞血瘀，筋骨失却濡养，造成局部骨、软骨及筋-肌腱、韧带、半月板的退变与损伤，无菌性炎性渗出造成局部软组织粘连、挛缩、疼痛，进一步破坏关节的应力平衡。针刀即是针对关节周围软组织的粘连挛缩进行切割松解，以调节膝关节周围的拉应力、压应力，恢复膝关节正常的应力平衡。

综上，通过针刀松解外周软组织的粘连挛缩以恢复膝关节正常的受力线，O3消除局部的无菌性炎性渗出所致疼痛，医用几丁糖对软骨面的修复与保护，并指导患者股四头肌力量训练，避免下蹲及负重活动，能有效减轻老年性KOA患者的肿痛症状，改善患膝功能，提高患者生活质量，延缓膝关节退变的发展，适用于K-L分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级经保守治疗效果不佳者。