通阳活血利水方治疗急性心力衰竭（血瘀水停证）的临床观察

营在道 付 鹏 张 娜

（1.山东省立第三医院，山东 济南 250031；2.山东省运动康复研究中心，山东 济南 250031）

心力衰竭简称心衰，是一种以肺循环和（或）体循环淤血、器官组织血液灌注不足为临床表现的一组心血管综合征，根据病程发展快慢分为急性心衰和慢性心衰，其中急性心衰起病急骤，病情进展快，需及时予以有效的干预措施以挽救患者生命[1-2]。既往研究指出[3]，多数急性心衰患者经过临床综合治疗后仍会转变为慢性心衰，并且在各种诱因下出现急性加重，增加二次入院率，影响患者生活质量。近年来中医学在治疗慢性心衰及改善临床症状中的效果逐渐凸显[4]，但中医药治疗急性心衰的文献报道较少。中医学将心衰纳入“喘证”“胸痹”“心悸”等疾病范畴，《金匮要略》中指出“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。可见“心水”症状与急性心衰的呼吸困难、水肿等症状相近，该病为本虚标实之证，本虚以气虚、阳虚为主，标实以痰浊、瘀血、水饮为主[5-6]，急性期应以治疗标实为主，予通达心之阳气，兼以活血利水之法。苓桂术甘汤出自《金匮要略》，具有温阳化饮、健脾利湿之功效，主治中阳不足之痰饮证，本研究所用的通阳活血利水方是由苓桂术甘汤化裁而来，在临床治疗心衰患者中取得满意效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]关于急性心衰的诊断标准；中医参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中心衰血瘀水停证的辨证标准。主症：心悸气喘不得卧，胸闷胸痛，面肢浮肿。次症：腹胀，畏寒肢冷，烦躁不安，尿少，或伴腹水、胸腔积液；舌脉：舌暗红或暗淡，苔白腻，脉数。具备主症及2项以上次症，结合舌脉，可辨证为血瘀水停证。2）纳入标准：结合临床症状体征、实验室检查以及影像学等检查，符合中、西医诊断者；年龄18～75岁；自愿参与本次研究且签署知情同意书者。3）排除标准：收缩压持续＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）、血压进行性下降及心源性休克等血流动力学极度不稳定者；先天性心脏病、瓣膜性心脏病、急性ST段抬高心肌梗死、甲亢性心脏病等引发心衰者；合并严重肝肾功能不全者；恶性肿瘤、血液系统疾病者；急性肺栓塞、恶性心律失常者；对研究所用药物成分过敏或严重过敏体质。

1.2 临床资料 选择2019年6月至2021年6月山东省立第三医院收治的94例急性心衰患者，采用随机数字表法分成观察组与对照组各47例。观察组男性27例，女性20例；平均年龄（62.34±1.31）岁；体质量指数（23.21±0.58）kg/m2；有吸烟史23例；合并高血压24例，糖尿病9例，高脂血症13例；NYHA心功能分级Ⅰ级10例，Ⅱ级21例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例。对照组男性29例，女性18例；平均年龄（62.58±1.27）岁；体质量指数（23.39±0.42）kg/m2；有吸烟史25例；合并高血压22例，糖尿病10例，高脂血症13例；NYHA心功能分级Ⅰ级11例，Ⅱ级19例，Ⅲ级14例，Ⅳ级3例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》[9]予以西医常规治疗措施，包括扩血管药物、强心药物、利尿剂、积极治疗原发病、消除诱因、吸氧、营养支持等，并且针对心衰诱因予以洋地黄制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物治疗。观察组在对照组治疗基础上予以通阳活血利水方治疗，组方：马鞭草、益母草、泽泻、猪苓、泽兰各30 g，茯苓15 g，桂枝、白术各10 g，甘草3 g。水煎取汁200 mL，每日1剂，分早晚2次饭后鼻饲或口服。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 检测两组血浆N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、平均动脉压（MAP）、平均尿量变化情况。对两组患者治疗前后的心悸气急、四肢浮肿、胸闷胸痛、气喘症状进行量化评分，按照症状严重程度分为无、轻、中、重，计为0、2、4、6分，得分越高提示症状越严重。记录两组平均住院天数、不良反应发生情况。

1.5 疗效标准[10]显效：临床症状和体征较治疗前明显改善，中医证候积分改善率＞70%；有效：临床症状和体征较前有所改善，30%≤中医证候积分改善率≤70%；无效：临床症状和体征较前无改善甚至加重，中医证候积分改善率＜30%。总有效率=（显效+有效）÷总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（）表示，比较用t检验；计数资料以例或%表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。观察组中医证候总有效率为80.85%，明显高于对照组的61.70%（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要症状评分比较 见表2。两组治疗后主要症状评分较治疗前明显下降（均P＜0.05），观察组治疗后心悸气急、四肢浮肿、胸闷胸痛、气喘症状评分明显低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 心悸气急 四肢浮肿 胸闷胸痛 气喘观察组（n=47）对照组（n=47）治疗前治疗后治疗前治疗后4.89±1.23 1.33±0.32*△4.77±1.25 1.89±0.56*4.92±1.36 1.81±0.37*△4.87±1.34 2.57±0.84*5.02±1.57 1.81±0.31*△4.97±1.59 2.43±0.46*4.88±1.26 1.24±0.37*△4.72±1.29 1.91±0.54*

2.3 两组治疗前后实验室指标水平比较 见表3。两组治疗后NT-proBNP、LVEF、LVEDD、MAP、平均尿量较治疗前明显改善（均P＜0.05），观察组治疗后NT-proBNP、LVEDD水平明显低于对照组，LVEF、MAP、平均尿量明显高于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后实验室指标水平比较（±s）

表3 两组治疗前后实验室指标水平比较（±s）

组 别 时 间NT-proBNP（pg/mL）LVEF（%）LVEDD（mm）MAP（mmHg） 平均尿量（mL/h）观察组（n=47）对照组（n=47）治疗前治疗后治疗前治疗后896.54±98.57 321.54±25.97*△902.31±99.96 359.88±30.56*37.84±2.97 52.33±5.41*△37.62±2.84 47.91±3.97*61.58±3.59 52.54±1.21*△61.24±3.47 56.89±2.29*57.48±9.64 71.29±10.55*△57.81±9.23 64.61±9.75*42.56±5.67 59.54±4.12*△42.39±5.78 53.28±4.58*

2.4 两组住院时间比较 观察组平均住院天数为（11.54±1.21）d，明显短于对照组的（13.67±0.88）d（P＜0.05）。

2.5 安全性评价 观察组治疗期间发生恶心呕吐3例，腹泻3例，总发生率为12.77%；对照组治疗期间发生恶心呕吐5例，腹泻3例，总发生率为17.02%。两组均未出现肝肾功能异常，恶心呕吐、腹泻等不良反应未经特殊处理后自行缓解。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

中医学将心衰纳入“胸痹”“喘证”“心悸”等疾病范畴，《黄帝内经》中记载“夫不得卧，卧则喘者是水邪上客也”。现代中医学家多认为该病为本虚标实之证，本虚以气虚、阳虚为主，标实以痰浊、瘀血、水饮为主。张辛欣等[11]学者研究发现，可将心衰分为心肾阳虚证、气阴两虚证、阳虚水泛证、气虚血瘀证、心阳虚衰证、血瘀水停证6个证型，其中血瘀水停证是急性期心衰患者较为常见的中医证型之一，病机主要在于机体阳气被瘀血、水饮等阴邪郁遏，遵循“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，急性期心衰的治疗应以处理“标实”为主[12]，活血即去瘀血，利水即去除阴寒凝滞之水，活血和利水实则是为去除郁遏阳气的有性之邪，以通达心之阳气。

本研究所用通阳活血利水方是由苓桂术甘汤原方化裁而来，苓桂术甘汤出自《金匮要略》，为经典祛湿剂之一，具有温阳化饮，健脾利湿之功效[13]。《温热论》中指出“通阳不在温，而在利小便”，可见治疗以“通阳”为先，主要在“通”而非“补”，而本方中茯苓利湿化饮，桂枝温通助气、降水饮上逆之气以化饮，白术利水燥湿，泽泻、猪苓利水渗湿，泽兰、马鞭草、益母草活血化瘀，甘草缓急止痛，诸药并用，共奏通阳化饮、活血利水之功效。现代药理学研究发现，茯苓所含有效成分具有良好的提高渗透压调定点、降低抗利尿激素分泌水平等作用，发挥出良好的利尿作用[14-15]。桂枝具有良好的抗炎、降血压血糖、促汗腺分泌、保护心脏等作用。白术有效成分在保护神经、调节免疫、抗炎、改善糖代谢等方面具有良好效果[16-17]。可见通阳活血利水方可有效改善心衰不适症状，同时具有良好的保护心脏、扩张血管等作用。本研究将通阳活血利水方应用于急性心衰血瘀水停证患者的治疗中，结果显示：观察组中医证候总有效率为80.85%，明显高于对照组的61.70%（P＜0.05）；观察组治疗后心悸气急、四肢浮肿、胸闷胸痛、气喘症状评分明显低于对照组（P＜0.05）。表明相较于单纯西医治疗，将通阳活血利水方应用于急性心衰（血瘀水停证）患者的治疗中有助于提高治疗效果，改善心衰主要症状。

现代医学研究发现[18-19]，NT-proBNP是反映机体心脏功能和负荷情况的重要指标之一，其指标水平越高，则提示机体心功能越差。LVEF、LVEDD则是反映机体心脏射血量、心肌收缩力的重要指标，本研究结果中：观察组治疗后NT-proBNP、LVEDD水平明显低于对照组，LVEF、MAP、平均尿量明显高于对照组（P＜0.05）。表明通阳活血利水方可改善患者的心功能，提高心脏射血量，减缓心率，并增加机体循环尿量。同时观察组平均住院天数明显短于对照组，提示通阳活血利水方有助于缩短急性心衰患者的住院时间，进一步证实了通阳活血利水方的有效性。此外两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义，表明通阳活血利水方用于急性心衰治疗安全性良好，不会增加不良反应发生率。

综上所述，通阳活血利水方治疗急性心衰血瘀水停证效果良好，在改善患者主要症状、心功能以及增加循环尿量、缩短住院时间方面具有良好效果，值得临床推广应用。本研究存在一定的不足之处，如样本量较小、评价疗效标准不够客观化等，有待进一步探讨远期疗效。