营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识

浙江省医师协会营养医师专业委员会 浙江省临床营养中心 浙江省医学会肠外肠内营养学分会 浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会 浙江省康复医学会营养学专业委员会

随着国家持续推动公立医院高质量发展，（疾病）诊断相关分类（diagnosis related groups,DRG）付费模式开始实施，患者规范的营养评估和治疗显得越来越重要。我国的临床营养干预措施主要围绕“营养筛查-营养评定-营养诊断-营养干预-营养监测”的临床管理路径执行，营养筛查是整个流程的第一步，也是进行营养诊断、营养干预的前提[1]。目前常用的筛查工具是营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002），它由丹麦肠内肠外营养学协会制订[2]，并为欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐[3-4]。NRS 2002具有较强的循证医学基础，也是目前为止唯一以临床结局是否改善作为目标的营养风险筛查工具[5-8]。

2013年，国家卫生和计划生育委员会（现为国家卫生健康委员会）发布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T 427-2013）[9]，通过营养状况受损、疾病严重程度、年龄3部分内容对成年住院患者进行营养风险筛查。其中疾病严重程度评分只针对髋部骨折、慢性疾病急性发作或有并发症、慢性阻塞性肺疾病、血液透析、肝硬化、一般恶性肿瘤、糖尿病、腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤、颅脑损伤、骨髓移植、ICU中急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ）评分＞10分等疾病或患者[9]。其他类型患者疾病严重程度评分主要是按照其疾病严重程度并结合营养素的需要，尤其是蛋白质需求情况进行疾病种类“挂靠”，即根据NRS 2002评分说明进行赋分：1分，由于慢性病的并发症入院，非卧床、蛋白质需求轻度增加；2分，由于疾病如大手术感染，患者卧床，蛋白质需求增加，但仍可通过人工营养满足；3分，接受呼吸机支持、血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白质需求明显增加，且无法通过人工营养满足，但营养支持可以减缓蛋白质分解及氮消耗[2]。但是，随着医疗技术的发展，腹部大手术比例逐渐降低，更多应用腔镜、机器人等微创手术方式，疾病并发症也越来越复杂，所以疾病严重程度评分急需具体细化。为此，浙江省医师协会营养医师专业委员会、浙江省临床营养中心、浙江省医学会肠外肠内营养学分会、浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会、浙江省康复医学会营养学专业委员会共同组织浙江省内临床营养专家，依据NRS 2002疾病严重程度评分的建议，结合临床实践经验，参考相关文献，详细列出相关疾病严重程度评分，编写《营养风险筛查疾病严重程度评分专家共识》，以期指导专业人员进行NRS 2002评估时做到客观、准确。由于疾病种类众多，为兼顾本共识的赋分同质化及可操作性，疾病分类主要参考《国际疾病伤害及死因分类标准（第十版）》（ICD-10）和《国际疾病分类（第九版）临床修订本手术与操作》（ICD-9-CM-3）依据是否手术，分为非手术、手术两大类。本共识主要列举出与营养密切相关的疾病，部分疾病对营养无特殊需求或者不影响机体代谢的未列出。

1 非手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分

非手术类疾病多数病程长，对机体和营养代谢的影响是一个漫长的过程。相关疾病严重程度评分主要依据是否影响患者胃肠道功能（如消化道疾病）、是否有特殊营养需求（如甲亢、慢性消耗性疾病）、是否存在物质合成障碍（如肝硬化失代偿期）3方面进行。皮肤病主要依据皮肤破损程度，皮肤破损情况一方面反映了疾病的严重程度；另一方面，不同的皮肤破损程度对能量和蛋白质的需求也会有所不同。在进行相关皮肤类疾病赋分时参考了烧伤患者营养风险评分[10]。非手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分详见表1。

表1 非手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分

续表1

2 手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分

营养不良可影响患者手术结局[16]。虽然外科手术方式已发生显著的变化，但是围术期患者的营养支持还是日益受到关注，也是加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）的重要组成部分。研究发现，能量摄入减少会导致自身肌肉、脂肪组织分解，以及骨骼和内脏组织消耗，继而造成体重减轻和细胞外液增多[17-19]。手术或创伤引起的应激会导致机体分解代谢状态，从而增加机体对蛋白质和能量的消耗[20]。患者术前的营养状况、手术复杂程度以及术后代谢状态和个体充分摄入能量的能力对疾病结局都有重要的影响[21]。因此外科相关疾病严重程度评分主要根据手术方式、手术复杂程度及术后代谢程度进行综合评分。手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分详见表2。

表2 手术患者营养风险筛查疾病严重程度评分

3 小结

本共识对NRS 2002中疾病严重程度评分的原则与Kondrup等[2]制定的NRS 2002原则一致。疾病的严重程度会导致代谢应激，从而增加营养的需要，研究表明随着疾病严重程度的增加，能量或蛋白质的需要量增加；慢性疾病并发症急性发作，患者身体虚弱，基本不需要卧床，蛋白质需要量增加。但大部分患者能通过口服营养得到补充，此类患者给予疾病严重程度评分1分；患者卧床状态，例如经过腹部大手术或严重的感染，蛋白质需要量大幅度增加，但很多患者通过人工营养可以获得补充，此类患者给予疾病严重程度评分2分；持续机械通气或者接受血管活性药物治疗的危重症患者，蛋白质需要量增加到人工喂养也无法弥补丢失的程度，但可以显著减轻蛋白质丢失或氮损失，此类患者给予疾病严重程度评分3分。由于疾病的严重程度随着病情的发展而有变化，因此入院时有些患者的疾病严重程度评分较低，在进展后疾病严重程度评分增高。例如有些患者入院后接受了腹部大手术，临床建议及时进行疾病严重程度评分。对于其他患者，在住院期间，建议每周进行1次复评，以此来早期监测和探查患者住院期间的疾病严重状态的改变，从而早期采取营养治疗来改善患者的临床结局。

临床疾病的分类越来越细，本共识已纳入大部分的临床疾病供临床营养师、临床医师、护士参考，以帮助解决在营养疾病程度评分同质化的困惑，但仍有一部分疾病未列入其中，有待后续进一步更新、完善。

共识执笔人：张片红（浙江大学医学院附属第二医院）、沈贤（温州医科大学附属第一医院）、黄晓旭（浙江大学医学院附属第二医院）、蔡斌（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、沈放（浙江大学医学院附属第二医院）

共识制定专家组成员（按姓氏笔划数排序）：丁鸿雁（杭州市第三人民医院）、于吉人（浙江大学医学院附属第一医院）、于骅（中国科学院大学宁波华美医院）、王伟（绍兴市人民医院）、叶世伟（丽水市第二人民医院）、冯丽君（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、冯钰婷（浙江中医药大学附属第二医院）、刘武（浙江大学医学院附属妇产科医院）、纪伟平（温州医科大学附属第二医院）、李欣（中国科学院大学宁波华美医院）、杨任华（浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院）、张美齐（杭州市中医院）、苑思羽（浙江大学医学院附属第二医院）、范一宏（浙江省中医院）、茅月存（中国科学院大学宁波华美医院）、金丽琴（浙江省人民医院）、周宏斌（浙江省人民医院）、周建明（杭州市中医院）、周建维（浙江大学医学院附属第二医院）、郑培奋（浙江医院）、胡智明（浙江省立同德医院）、胡桂芬（金华市中心医院）、韩春茂（浙江大学医学院附属第二医院）、傅攀（台州市第一人民医院）、潘勤（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、戴福仁（瑞安市人民医院）

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突