新时期卫生与健康适宜技术评价遴选指标体系的构建

武先奎 郝晓宁 马长啸 田曼彤 丁佩佩

卫生健康技术推广是推动卫生与健康科技创新、促进卫生健康科技成果转移转化与推广应用的重要内容和关键环节。国家历来高度重视此项工作。原卫生部自1991 年开始实施“面向农村、基层推广医药卫生适宜技术10 年百项计划”，推广卫生适宜技术200 余项，取得了良好成效，为卫生健康技术推广工作奠定了坚实基础。2008 年，原卫生部印发指导意见，提出要“加强适宜卫生技术研究开发，建立健全推广体系，强化技术筛选储备和推广应用”，2008 年科技部启动了“十一五”国家科技支撑计划项目“农村卫生适宜技术及产品研究与应用”，将项目扩大到17 个省份，我国卫生健康技术推广工作迈上了一个新台阶。到“十三五”时期，国家五部委联合出台文件提出，“实施卫生与健康适宜技术推广行动，遴选推广一批技术可靠、适宜性强、能够提高基层诊疗能力的示范技术项目”。2020 年实施的《基本医疗卫生与健康促进法》第八条也规定，“国家鼓励医学科学技术创新，促进医学科技成果的转化和应用，推广医疗卫生适宜技术”。

随着我国卫生健康事业发展，卫生与健康科技成果转化与技术推广应用越来越受到重视。近年来，国家从组织管理、项目实施、人才培养等方面予以政策支持和引导。多地也出台了相关政策文件，并围绕技术培育创新、筛选评价和推广考核等环节开展了一系列探索研究。卫生健康适宜技术筛选研究也不断深入，但目前仍缺乏一套较为科学、有效的评估指标体系及方法。本研究旨在建立一套系统、科学、敏感和可操作性强的卫生与健康适宜技术评价遴选指标体系，为卫生健康适宜技术遴选评价和推广应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 调研资料。于2020 年、2021 年先后多次赴北京、上海、苏州、杭州、济南等地调研，通过座谈、现场查看等方式了解卫生健康适宜技术推广应用的实际情况。围绕技术征集遴选、推广应用、评价考核，以及项目实施、经费保障等内容，全面了解卫生健康适宜技术推广应用现状及建议，并对技术筛选指标和评价标准等内容进行了重点访谈。调研对象主要包括卫生健康行政部门人员、医疗机构负责人及管理人员、科室主任、临床医生和护理人员等。

1.1.2 文献资料。以拟定的关键词在CNKI、万方等中文数据库中进行检索、筛选，最后使用文献22 篇，为初步确定卫生与健康适宜技术评价遴选指标体系维度及指标内涵奠定了基础。

1.1.3 专家资料。根据研究主题和内容性质，制定专家入选标准：①专业领域为卫生健康事业管理或研究，且从事相关工作10 年以上；②熟悉卫生健康技术推广工作，具有副高级及以上专业技术职称；③自愿参与研究并能配合完成咨询。本研究咨询专家的选择除考虑专业背景和工作年限外，更强调熟悉卫生与健康适宜技术推广工作，且在业界具有一定影响力和知名度。

1.2 方法

1.2.1 拟定评价指标。结合实地调研，通过文献检索分析，初步筛选卫生健康适宜技术评价遴选指标体系维度及指标。综合运用头脑风暴、小组讨论，形成包含核心评价维度的研究框架。①头脑风暴法。头脑风暴法是一种自由思考、鼓励创新的方法。本研究运用头脑风暴法的发散思维，鼓励专家积极思考，通过创新性思维不断丰富和完善卫生健康适宜技术评价遴选研究应关注的重要维度。再通过专家小组讨论对关键评价维度进行聚焦，最后形成研究框架。②德尔菲法。德尔菲法(Delphi)是按照既定的研究程序，以函件匿名的方式分别向专家组成员进行反复多次咨询及反馈，使专家意见趋于集中一致的评价方法。该方法具有避免专家横向联系、避免权威专家干扰结果、能反映专家真实想法等特点。本研究依据筛选的主要评价维度和指标建立的初步遴选指标体系，开展两轮专家问卷咨询，按照平均算术法、秩和法对专家打分进行计算，筛选最终的指标。

1.2.2 编制问卷及指标赋值。在文献查阅、小组讨论等基础上编制专家调查问卷，问卷由3 部分组成。①问卷说明，载明研究目的及填表要求。②专家基本情况和问卷正文。专家基本情况包括学历、职称、工作年限等信息。问卷中各项指标采用Likert 5 级评分法对其重要性进行打分，1 ～ 5 分表示从“完全不重要”到“非常重要”，并附修改意见栏，专家可提出修改或增删的意见及理由。③专家对研究问题的熟悉程度和判断依据调查表，以助于了解专家的权威程度等。见表1、表2。

表1 专家的判断依据及其赋值标准

表2 专家的熟悉程度及其赋值标准

1.2.3 实施专家咨询。通过电子邮件或微信等方式向专家发放问卷，说明研究目的及注意事项。本研究开展两轮专家咨询，汇总分析第1 轮咨询结果，并结合专家建议，对初始指标进行修改，形成第2 轮问卷。根据专家评分结果、修改意见及建议，筛选并建立最终评价指标体系。

1.2.4 统计处理。采用SPSS 22.0 进行数据统计与分析。指标的描述性分析用构成比、率表示。专家积极系数用问卷回收率表示；专家意见的协调程度用变异系数及协调系数()表示；专家权威程度用专家判断依据和专家对咨询问题的熟悉程度表示。指标的确定应同时满足重要性赋值＞3.5 及变异系数＜0.25 的标准。

2 结果

2.1 专家基本情况

完成两轮咨询的专家共有17 位，主要来自卫生健康管理部门、科研院所、高等院校等机构，其中省级以上单位的人员占比94.1%，全部具有高级职称及硕士以上学历，64.7%的专家具有20 年以上工作经验。具体情况见表3。

表3 咨询专家基本情况(n=17)

2.2 专家积极系数

专家积极程度一般用调查问卷回收率表示（问卷回收率＝发放问卷数/收回反馈问卷数×100%）。调查问卷回收率达到50%即可用来分析，达到70%则比较好。本研究第1 轮发放调查问卷22份，收回18 份，回收率为81.8%。第2 轮发放问卷18 份，收回17 份，回收率为94.4%，两轮收回的问卷有效率均为100%。这提示专家参与该研究的积极性较高，对于函询的主题较为关注，咨询结果较为可信。

2.3 专家的权威系数

专家权威系数是影响咨询结果准确性的重要因素。权威系数()由专家做出判断的依据()和专家对指标的熟悉程度() 2 个因素决定，即=(+)/2。一般认为，专家的权威系数≥0.70 即可认为咨询结果可靠，且越大，咨询专家越权威。本研究两轮函询的专家权威系数分别为0.825 和0.878，均＞0.7，表明参与函询的专家权威程度较高，咨询结果可靠。具体见表4。

表4 专家权威系数

2.4 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度通常用协调系数()表示，用以反映不同专家意见的一致性，可在一定程度上反映咨询结果的可信程度。取值范围在0 ～ 1 之间，在≤0.05 的前提下，值越大，协调性越好。具体见表5。

表5 专家意见协调程度

由表5 可知，两轮函询专家意见重要性、可行性和敏感性的协调系数均在0 ～ 1 之间，差异有统计学意义(＜0.05)，说明本研究专家协调程度较好，专家意见趋于一致。经两轮咨询，在指标的可行性和敏感性方面，专家意见协调程度有所提高。

2.5 指标修改与调整

第1 轮调整。根据第1 轮指标评分结果和专家开放性意见，对相关指标进行调整。①更名维度或指标：更名1 个维度，即社会和伦理适应性→适宜性 ；4 个二级指标，即可获得性→技术方便性、耐受性→患者可接受性、维护→技术可持续性、法律政策→纳入标准与政策规范。②调整指标：将3 个二级指标，即疾病的严重性、技术的通用性、技术的可替代性调整为三级指标，将1 个三级指标，即成本/效益修改为二级指标。③删除指标：删除2 个二级指标，即付出与回报、不良反应强度；2 个三级指标，即患者费用、支付能力。④增加指标：新增3 个二级指标，包括健康问题针对性、使用规范、整体卫生支出负担；新增3 个三级指标，为技术的创新性、技术成熟性、证据可靠性。

第2 轮调整。第2 轮咨询后，专家意见更加趋于集中、一致。结合专家意见和建议，对相关指标进行调整。修改1 个二级指标：患者费用与支付能力→费用/收入；删除3 个三级指标：人体创伤说明、干预后好转情况、培训的难易程度。同时，专家对指标释义及使用时应注意的事项提出了修改意见和建议。

2.6 建立指标体系

经过两轮专家咨询，对维度及指标进行更换、合并、增删等修改调整，形成的卫生健康适宜技术评价遴选指标体系包括6 个一级指标、20 个二级指标和38 个三级指标。详见表6。

表6 卫生健康适宜技术评价遴选指标体系

3 讨论

3.1 专家函询的可靠性分析

在应用德尔菲法构建评价指标体系研究中，专家的选择、初始指标的确定和咨询问卷的编制等是关键环节，而其中咨询专家的选择尤其重要。本研究选择专家的条件较为严格，除要求10 年以上相关工作经验外，更重要的是熟悉卫生与健康适宜技术推广工作，具有丰富的理论知识和实践经验。参与函询的17 位专家全部具有研究生学历和高级职称，其中具有正高级职称的占88.2%，工作年限≥20 年的专家占64.7%，担任单位或部分负责人的有11 位，主要来自卫生健康行政部门、科研机构和高等院校，其专业覆盖了预防医学、卫生事业管理、流行病与卫生统计等多个学科领域，可见专家综合素质较高。通过两轮专家咨询，专家积极性为94.4%，专家权威系数为0.878，专家协调性较好(＜0.01)，并且专家意见趋于集中。说明专家对咨询的主题具有较高的关注度，积极性和权威程度较高，专家意见协调性好，建立的指标体系具有较好的科学性和适用性。

3.2 建立评价指标体系的意义

卫生健康技术推广是推动卫生与健康科技成果转化应用的关键环节，而评价遴选指标体系的建立又是做好卫生健康适宜技术推广应用工作的基础和前提。本研究在调研基础上，综合运用文献分析、专家咨询等多种研究方法建立的包括6 个一级指标、20 个二级指标和38 个三级指标的指标体系契合国家关于卫生与健康适宜技术推广工作的精神，同时又符合实践要求。体系中三级指标的筛选与确定皆严格按照卫生行业常用的方法和标准计算公式进行统计处理。选取的大部分指标较容易理解，便于资料数据收集与统计。指标具有较好的代表性，特异性强且便于操作，能整体反映出一项卫生健康适宜技术的本身特性、推广的价值和必要性。采用评价的方式有利于促进卫生健康适宜技术遴选与推广应用，有益于推动卫生健康资源均衡布局，助力健康中国建设。

3.3 准确把握卫生健康适宜技术的特征

准确理解和把握卫生健康适宜技术的内涵及特征是用好评价指标体系、做好技术遴选推广的客观要求。技术是否“适宜”，需相对一定的参照对象而言。适宜技术可以是先进技术、中等技术，也可以是一般技术。卫生健康适宜技术不是“廉价”、“技术含量低”的代名词，没有高低之分，更无贵贱之别，只要与经济发展相适应、符合社会需求、政治上被许可，又能解决人们的卫生健康问题和提高人类健康水平，原则上就可认为是“适宜”的。概而言之，卫生健康适宜技术应具有“满足需求、适用并产生更好效益”的基本特征。

本研究从技术的需要性、安全性、有效性、经济性、简便性和适宜性6 个维度构建的指标体系科学、全面、系统，且具有可操作性。指标体系中的“需要性”体现了以需求为导向的原则；“安全性”和“有效性”从技术的本身特性进行描述；“经济性”主要从应用效益角度考虑；“简便性”与“适宜性”则强调技术以应用为目的和可推广的特点。整个指标体系从技术本身特点、需求角度和应用层面统筹考量，细化指标，逻辑关系清晰，较为系统全面。同时，在卫生健康适宜技术遴选和推广过程中，还应加强对技术特点内涵的理解和把握。①接受性。基于文化认同可接受，尊重人们信仰及情感，符合医学伦理。②安全性。基于安全考虑有保障，符合准入标准，技术成熟可靠，安全性得到验证。③有效性。基于健康需要有效果，实践证实疗效可靠，或与同类技术相比效果更优。④经济性。基于经济水平可负担，与当地经济发展、技术供需双方承载能力相适应，经济与时间成本较低。⑤适宜性。基于地区差异要适用，技术应与当地经济水平、医疗科技、硬件设施、卫生人员技术能力等相匹配。⑥科学性。基于证据支持较科学，技术设计科学合理，信息真实准确，证据充足。⑦可推广性。技术成熟，操作相对简便，对设备设施依赖程度较低，易于接受和推广应用。

3.4 研究的局限性

由于各地在经济发展、卫生资源等方面存在差异，本研究设计的评价指标体系并不一定适合所有地区。卫生健康适宜技术种类繁多，如药品类、医疗器械类、医疗方案类和信息系统类技术等，该评价内容涉及的维度与指标或许不能完全准确反映各类技术的实际情况，应用时应根据实际情况进行适当调整。随着应用实践与信息反馈，该指标体系可能需要进一步调整和完善。但本研究作为新时期我国卫生与健康适宜技术评价遴选的应用探索，可为我国技术遴选和推广工作提供一定参考借鉴。