贵阳市基层医疗卫生服务中存在的问题及对策探讨

何彩霞 邱冰

基层医疗卫生工作一直以来都是我国卫生事业的重要板块。党的十九大报告指出，国家富强和民族昌盛离不开人民的健康。2017 年，《“健康中国2030”规划纲要》首次从战略高度对健康各领域进行了统一的规划和指示。2022 年，国务院《关于支持贵州在新时代西部大开发上闯新路的意见》（国发〔2022〕2 号）中强调，大力支持健康贵州建设，加快市级医院提质扩能和县级医院提质达标，提升基层卫生健康综合保障能力。近年来，我国基层医疗卫生工作取得突出成绩，但在实际开展过程中依旧存在一些问题。鉴于此，本文对基层医疗卫生服务中存在的问题和不足进行分析，探讨推进基层卫生事业发展的思路和建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本次调查主要通过实地调研和个别访谈的形式展开。首先，制定相应的情况调查表，通过实地调研，对贵阳市基层医疗卫生服务开展现状进行了解，包括卫生机构和人员数量、卫生人员结构、卫生人员执业情况、卫生机构的养老保险和财政保障情况等。其次，在6 个行政区域内各随机抽取1 家社区卫生服务中心，对相关卫生行政管理人员进行个别访谈，进一步了解贵阳市基层医疗卫生服务工作开展中存在的不足和难点。另外，查阅相关统计年鉴及文献，以补充相关资料并加以完善，将其结果进行整理、归纳和总结，形成具有针对性的建议和措施。

1.2 分析方法

对调查资料进行归纳和整理。首先，将数据资料录入Excel 表格作统计分析；其次，对访谈资料和其他补充信息作描述性分析。

2 结果

2.1 问卷回收情况

调查问卷共包括3 个部分，首先是调查对象的社会人口学特征，其次是基层医疗卫生机构的设置及其人员等基本情况，最后是对基层医疗卫生服务的开放性建议。本次调查以贵阳市基层卫生行政人员为调查对象，随机发放64 份调查问卷，回收64份问卷，回收率为100%，剔除不合格问卷3 份，得到有效问卷61 份，有效率为95.31%。

2.2 基层医疗卫生机构与卫生人员数量

贵阳市为贵州省省会城市，辖1 个县级市、6个行政区及3 个县。全市共有1054 个行政村、90个社区、32 个乡、45 个镇。截至2020 年，贵阳市常住人口为497.14 万人，年出生率为13.44‰，死亡率为5.15‰，自然增长率为8.29‰，城镇化率达76.13%。当前，贵阳市基层医疗卫生机构和人员情况见表1。

表1 贵阳市基层医疗卫生机构和人员情况

2.3 基层卫生人员结构

市基层医疗卫生机构中，大专学历的人员比重最大，占比为43.71%，中专及以下学历的人员占比为30.64%，本科生学历占比为25.21%，但研究生及以上学历的卫生人员数量非常少，仅占0.43%。由此可见，本市基层卫生人员的整体学历层次偏低，见表2。

表2 基层医疗卫生机构人员结构（人）

2.4 基层卫生人员执业情况

持有执业医师资格证和执业助理医师资格证的基层卫生人员占总数的24.54%，其中，村卫生室和卫生服务站中执业医师和执业助理医师的数量远低于乡镇卫生院和卫生服务中心。由此可见，基层医疗卫生机构中卫生人员的执业情况尚有改善的空间。见表3、表4。

表3 村卫生室和卫生服务站人员执业情况

表4 乡镇卫生院和卫生服务中心人员执业情况

2.5 基层卫生人员福利保障

村卫生室卫生人员参加养老保险的情况良好，占比为72.69%，社区卫生服务站卫生人员参加养老保险的情况不太理想，占比为39.48%。在财政保障方面，由财政全额保障的乡镇卫生院和卫生服务中心数量比较少，而无财政保障的卫生机构却占多数。见表5、表6。

表5 基层医疗卫生机构人员参加养老保险情况[人(%)]

表6 基层医疗卫生机构财政保障情况[个(%)]

2.6 基层医疗卫生机构办医形式

基层医疗卫生机构的建设性质包括政府筹建、租赁及个人自建。其中，政府筹建的医疗卫生机构数量最多，租赁和个人自建的卫生机构数较少。见表7。

表7 基层医疗卫生机构建设情况(个）

3 存在的问题

3.1 人员素质有待提升

本次调查中，从学历结构来看，基层卫生人员的整体学历层次有待提升，本科和研究生及以上学历人员所占比例较小，仅为25.65%，大专和中专及以下学历人员所占比例较大，为总数的74.35%。从执业情况来看，基层卫生人员的执业资质情况不太理想，拥有执业医师和执业助理医师资格证的卫生人员数量只有24.54%，不到总数的1/4，而无证及其他类型的卫生人员则占到总数的20.93%。此结果与其他地区普遍存在的现象一致，基层卫生人员的学历层次较低，专业技术水平不高。医务人员不愿意回到基层工作，一是因为基层发展水平有限，卫生人员的职业发展空间会受到限制，例如在职称评定和晋升渠道方面及在教育培训和学习进修方面都有可能受到约束；二是因为基层医疗卫生机构的薪资待遇和福利水平较低，卫生人员的收入和绩效得不到有效保障；三是因为基层工作环境较差，工作条件艰苦，医疗卫生机构配套设施不完善，这涉及医疗卫生资源配置的合理性问题。

3.2 基层医疗卫生管理体制机制有待改善

通过对本次访谈结果的提炼和总结发现，贵阳市基层医疗卫生管理体制机制有待进一步优化。第一，基层卫生服务的系统性、整体性、协同性较差。三级卫生网在实际运行的过程中出现松散脱节、各自为政的局面，各级医疗卫生机构功能定位模糊，职能履行不到位，分工协作机制难以贯彻落实，“县医县办、乡医乡办、村医村办”的卫生管理旧制仍在继续延用。第二，三级卫生网出现无序竞争的不良现象。分级诊疗制度执行不到位，双向转诊机制推行不顺畅，个别乡镇卫生院和社区卫生服务中心存在推诿病人的现象。第三，基层医疗卫生服务管理体系尚未健全。“以县带乡，以乡促村”的发展目标实现尚需时日，基层信息孤岛的存在也从一定程度上阻碍了医疗卫生机构间的联通共享，上级医疗卫生机构的业务指导与卫生行政部门监管不到位。

3.3 财政保障机制不全

本次调查中，从养老保险参保情况来看，村卫生室和卫生服务站人员的参保率为68.54%，参保情况良好，从财政保障情况来看，由财政全额保障的乡镇卫生院和卫生服务中心占其总数的11.38%，所占比例较小，而无财政保障的占53.89%。通常来说，由财政全额保障的基层卫生机构能够很好地确保卫生人员的薪酬水平，财政部分保障的基层卫生机构基本上能够维持正常运转，而无财政保障的基层卫生机构的运营和发展得不到完全的保障。县级医疗卫生机构、乡镇卫生院和村卫生室本应该是紧密联系、互为补充、相互协调的关系，但在现行管理体系下，基层医疗卫生机构通常服从属地管理，县（市）级卫生行政部门一般不直接参与基层医疗卫生机构的管理，对基层医疗卫生机构的人员调动、财政资金和物资配备也没有直接管辖权，仅对其进行业务指导和工作协调。由于缺乏统一的调控和监管，各级医疗卫生机构之间的关系不紧密，三级卫生网之间的纵向联系也不够。

3.4 办医形式过于单一

本次调查中，基层医疗卫生机构主要以政府筹建为主，占比为73.16%，租赁的比例为12.02%，个人自建的比例为14.81%，后两者所占比例较小。基层医疗卫生机构的经营和管理始终坚持以政府为主导，在保证医疗卫生服务的社会性、公益性和服务性的前提下，鼓励和支持多种模式的联合办医。通过调查，该市部分乡镇卫生院和村卫生室普遍存在个人承包、租赁和出租的现象，基层办医的弊病和局限也逐渐凸显，而多种模式联合办医可以改善基层医疗卫生机构各自为阵、分散经营的局面，促进集团化、集约化发展。多种形式办医并不意味着政府职能在医疗卫生服务体系中的弱化，而是转变政府职能，逐步实现管办分离，政府在公共卫生投入、医疗保障供给、医疗服务监管等方面依然扮演着重要的角色。鼓励社会力量的参与和民间资本的投入，激发基层医疗卫生机构的弹性和发展动力，可在提高经济效益的同时获得良好的社会效益。

4 对策及建议

4.1 提高基层卫生人员素质

首先，鼓励基层卫生人员“走出去”，建立和完善继续教育和培训制度。一方面，可以和医学院校进行合作，挑选一部分在职人员到高校进修和学习，提高卫生人员的服务能力、技术水平和专业素质；另一方面，推行逐级培训的制度，县级医疗卫生机构对乡镇卫生院进行业务培训，乡镇卫生院再根据村卫生室的实际需求进行业务指导。其次，制定优惠政策将卫生人才“引进来”。一方面，贯彻落实“定点招生、定向培养、协议就业”的人才培养政策，充实农村三级卫生网的人才储备；另一方面，制定合理的优惠政策，吸引优秀人才入驻基层，保障卫生人员的基本工资水平，重视人员的编制问题、职称晋升和福利待遇等。第三，以“黔医人才计划”等项目为重要载体，积极探索基层人才培养和素质提升的路径。只有高度重视人才队伍的建设和人员结构的优化，才能提高卫生人员的医疗服务能力和技术水平，从而促进基层卫生事业的高质量发展。

4.2 完善管理体制

首先，针对当前三级卫生服务网的松散和脱节现象，应该重视卫生资源的整合，加强三级卫生网的纵向联系。村卫生室主要负责常见病和多发病的防治，县级医疗卫生机构主要提供预防、医疗及保健等服务，而乡镇卫生院在三级卫生服务网中应该起到枢纽和衔接的作用，有效促进基层卫生服务向一体化、制度化、规范化管理过渡。其次，针对三级卫生网之间无序竞争的现象，应该引导基层医疗机构优势互补，既要有竞争又要有合作。通过加强分级诊疗和医联体建设，有序促进基层医疗卫生机构间的绿色转诊，实现医疗资源的整合、卫生信息的共享及优质医疗资源的下沉。第三，建立科学化、规范化的基层卫生管理体系，对基层医疗卫生机构进行统一的规划和管理。关键在于构建结构合理、功能完善、设置规范的基层卫生服务网，促进基层医疗卫生机构间的互联互通，着力提升基本公共卫生信息化水平，并严格落实基层卫生服务的调控和监管机制。

4.3 建立补偿机制

首先，建立合理的补偿机制，加大对基层卫生事业的投入和支持力度，从根源上缓解基层卫生资源匮乏的问题。可以通过财政投入、多渠道融资、部门间合作等方式实现。在此基础上，将财政政策向贫困地区和边远落后地区适度倾斜，因地制宜地对卫生人员、医院床位、医疗器械等卫生资源进行合理的配置。其次，在财政政策的支持下，应该完善医疗卫生机构的基础设施建设和卫生人员的福利待遇。要保证基层医疗卫生机构的正常运转，需在服务提供、设备购置、设施建设等方面给予支持；保障医务人员的工资水平和福利待遇，拓展其职业发展空间，以调动其工作积极性，真正为基层留住人才。第三，以《国务院关于支持贵州在新时代西部大开发上闯新路的意见》中“研究以清单式批量申请授权方式，依法依规赋予贵州更大改革自主权”“中央财政继续加大对贵州均衡性转移支付”等指示为契机，合理建立补偿机制，优化卫生资源配置，争取适度政策倾斜，保障基层医疗卫生机构的健康发展。

4.4 创新办医模式

首先，充分发挥三级公立医院的引领作用。以公立医院为主导开展协作、联动及支持模式试点工作，推动社会办医疗机构就医疗服务、人才培养、学科建设等领域与公立医院进行合作，积极引导社会力量参与公立医院的改制重组。其次，充分支持社会办医。基层医疗卫生机构因其先天局限性，只依靠政府财政支出发展速度相对缓慢，因此，应多渠道筹措资金为基层医疗卫生机构注入发展动力。一方面，对社会办医院给予政策支持，在用地、税收、审批等方面给予一定的优惠政策，正确引导社会办医和公立医院的有序竞争和合作。另一方面，创新投资和融资渠道，鼓励民间资本的积极参与，满足人民日益增长的卫生服务和健康需求。创新固有的办医模式，有利于激活基层医疗卫生机构的发展动力，在坚持公有制为主导的前提下，积极寻求多途径的联合办医模式，既充分发挥市场机制的作用，又促进政府职能的转变，真正使改革的成果惠及广大基层。