基于知识图谱的公立医院去行政化改革政策研究可视化计量分析

冯丽芬 邹泉 李济宾 董国营 刘尚琪 郭六生 安宁波

公立医院去行政化改革旨在通过改变政府对公立医院的外部治理模式，构建政府对公立医院现代治理体系，摒除过度行政管制带来的弊端，以增强公立医院经营自主权，促进公立医院高质量发展。公立医院去行政化改革一直以来都是我国医药卫生体制改革的重要内容和关键环节，也是公立医院改革向深层次推进的重要推手和事业单位改革的重要目标之一。2000 年，原国务院体改办等部门先后下发了《关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》和《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，明确提出要使医院真正成为自主管理的法人实体，自此开启了中国公立医院去行政化改革之路。经过近20年的理论探索、政策研究和试点城市改革实践探索，各地的改革措施逐步显现出社会效益。卫生政策与人类生命健康密切相关，在政策方案制定和选择、政策价值取向和评价，政策效果、效率的测定方面与其他公共政策相比较，不但需要考虑技术问题，更需要重视伦理和价值观的考量，卫生政策的研究范畴也更大，综合性和复杂性往往也更大。公立医院去行政化政策建议推出以来，相关研究层出不穷，显示出很强的研究关注度。为数不多的文献综述难以从大量庞杂的公立医院去行政化研究文献中清晰地梳理出总体研究概貌，尤其缺乏采用文献计量研究等方法进行的定量化研究探索。本研究对近20 年来国内公立医院去行政化改革领域的研究进行了文献计量分析，采用文献计量法和知识图谱展示了该领域的主要研究内容及发展特征，为我国公立医院去行政化改革政策研究和实践提供有益参考。

1 数据来源与方法

文献来源于中国学术期刊网络出版总库（中国知网，CNKI）。检索策略：公立医院、去行政化、法人治理。检索条件：精确。文献来源时间：截至2020 年12 月31 日。剔除报纸、学术辑刊、无作者文献，经去重后共检索到有效文献871 篇。利用CNKI 可视化统计分析文献量和发文机构；利用NoteExpress（版本：3.5.0.9054）分析文献类型和来源分布、核心作者；利用Citespace 软件（版本：5.8.R3）进行作者共现分析、机构共现分析、关键词词频和Timeline 分析、突显词分析。

2 结果

2.1 文献数量分析

文献数量的变化情况是衡量公立医院去行政化研究进展的重要指标。图1 中依据在CNKI 数据库中按照检索策略得到的871 条文献记录绘制了文献数量年度分布状态图。从图中可以看出，第1 篇与公立医院去行政化改革相关的文献出现在2001 年，随后文献量逐步递增，在2013 年达到研究高峰，2013 年之后文献量呈现逐步下降趋势，但文献数量依然维持在相对较高水平。2015 年—2018 年间小幅回升，之后继续呈逐步下降趋势。

图1 2001 年—2019 年发文量统计

2.2 文献类型和来源分布

全部文献中，硕士论文166 篇，博士论文30篇，期刊论文675 篇，分别占比19.06%、3.44%和77.50%。刊载公立医院去行政化改革研究文献排名前15 位（载文量大于10 篇）的期刊中，核心期刊占比53.33%。《中国医院管理》《中华医院管理杂志》《中国医院院长》《中国医院》和《中国卫生事业管理》是公立医院去行政化领域研究发文相对集中的来源期刊；《中国医院管理》《中华医院管理杂志》《中国医院》《中国卫生事业管理》《中国卫生经济》《卫生经济研究》《医学与社会》和《中国卫生政策研究》8 种期刊为核心期刊，已基本形成了核心期刊群。150 种发文期刊涉及公共卫生与预防医学、公共管理、法学、社会学类别，以综合性期刊为主，发文期刊类别相对较为集中，反映出公立医院去行政化研究的范围较小，与其他学科交叉渗透不多。

2.3 核心作者分析

统计发文量在4 篇以上的作者，共发表249 篇文献，占样本文献的28.59%，表明国内公立医院去行政化研究虽已有一定规模的核心作者，如顾昕、方鹏骞、熊季霞3 位作者均超过18 篇，但稳定的高产核心作者群数量有限。

2.4 发文研究机构分析

对2001 年—2020 年研究机构进行统计，期刊发文量4 篇以上的机构有12 家。其中，华中科技大学发文50 篇，占比7.41%；北京大学累计发文27篇，占比4.00%；南京中医药大学累计发文19 篇，占比2.81%；排名前12 位机构的发文量占总发文量的21.93%，研究机构具有一定的聚集性。发文机构类别以大学、医院和研究机构为主体。对学位论文来源机构进行分析，博士论文来源机构前3 名分别为：华中科技大学、山东大学和武汉大学；硕士论文来源机构前3名分别为南京中医药大学排在第1，华东政法大学、山东大学和郑州大学并列第2，湖南大学列第3。

采用Citespace 软件对目标文献进行发文研究机构共现分析，生成共现知识图谱，见图2，其中共有个463 节点、433 个链接，网络密度0.004，密度较低，表明各研究机构之间研究合作度比较低。结合图2和核心作者分析，3 位高产研究者方鹏骞、顾昕和熊季霞分别来自华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、北京大学政府管理学院和南京中医药大学经贸管理学院。这3 位研究者是公立医院去行政化改革研究领域的高产核心作者，同时他们所在的研究机构也成为该领域研究成果的高产出机构。高产核心作者带动了机构的研究投入强度，高强度的研究投入也相应产出高质量的成果。3 位高产核心作者是核心杂志的“常客”，并且产生3 个明显的研究群体。3 个研究群体相比较，方鹏骞学者群体共现连接密度最高，熊季霞学者群次之，顾昕学者群最低，说明3 位学者与其他机构研究的合作度依次降低。

图2 作者、机构共现可视化分析

2.5 关键词提取与分析

对采用检索策略检出的871 篇相关文献应用可视化主题网络进行关键词贡献分析，结果见图3 和表1（节点滤过topN 设置为每个时间切片对象为100）。

图3 文献关键词词云

表1 文献核心关键词和词频

关键词是文献研究内容的高度概括和集中描述。对公立医院去行政化改革研究的关键词进行共现分析，能够挖掘该领域的研究特点和发展趋势。对样本文献的关键词进行统计，共获得1 041 个关键词。从关键词中遴选出现频次＞6 次的关键词，得到2001 年—2020 年公立医院去行政化研究前33 个高频关键词。表1 中列出了前20 个高频关键词，“改革”“公益性”和“治理结构”频次较高，此外，在高频关键词中“县级公立医院”是唯一出现的改革主体类型。

在Timeline view 视图中，相同聚类文献被放置在同一水平线上。文献的时间置于视图的最上方，越向右时间越近。通过关键词萃取聚类名称，在时间线视图中可得到6 个聚类文献数量情况，文献数量越多代表聚类领域越重要；同时还能观察到6类中文献的时间跨度以及某一个特定聚类研究的兴起、繁荣以及衰落过程。6 个类别中兴起最早的是“院长”和“治理结构”，最晚的是“县级公立医院”，研究热度保持时间最长的是“治理结构”，最短的是“医药分开”，近期研究热度较高的是“院长”、“医疗服务”和“县级公立医院”。由于Citespace 不支持中文短语的判别，所以无法从标题和摘要中提取聚类名称，仅能够从关键词中提取，但可以根据研究领域背景解读类别含义。

通过突显词变化可以观察具体研究热点的变化，可视化burstness 控件中设置γ 值为0.5，其他参数默认，得到图4 突显词视图。从图4 中可以看出关于公立医院去行政化改革研究强度较高(strength＞3)的主题有“事业单位”“法人治理结构（治理结构）”“公立医院改革”“新医改”。近期研究热度较高的主题有“事业单位”“现代医院管理制度”“总会计师”“去行政化”和“县级公立医院”等。结合关键词Timeline view 视图分析结果，“事业单位”“现代医院管理制度”“去行政化”和“县级公立医院”是当前较为热点的研究主题。

图4 突显词时间序列变化

3 讨论

3.1 公立医院去行政化发文量情况

自20 世纪以来，在我国开始建立市场经济体制的背景下，2000 年国家层面正式出台扩大医院自主权、探索公立医院法人实体的政策建议，学术界对公立医院去行政化问题开展了持续的研究探索，尤其是2009 年开始，伴随着我国启动实施了新一轮深化医药卫生体制改革（以下简称“新医改”），高质量的研究成果不断涌现。近年来，在国家政策的不断推进和学者们的不懈努力下，该研究领域的研究成果在数量和质量方面均取得了很大进步，公立医院去行政化研究的文章数量呈现逐年递增，在2013年达到高峰，之后文献量虽呈现下降趋势，但仍保持在较高区间。并且高水平论文占比较高，刊载公立医院去行政化改革研究文献排名前14 位（载文量大于10 篇）的期刊及其发文量统计结果显示，核心期刊刊文占比53.33%。另外，通过对文献类型进行分析，硕士论文和博士论文占比22.50%，从一定程度上说明有学者已经将该领域学术研究作为其重要的研究方向，成为研究生创新能力培养的选题来源，相关研究内容已具备一定系统性。同时，通过发文量时间分布，可以看出发文量与国家公立医院改革宏观政策出台密切相关，国家一旦出台医药卫生领域改革政策，发文量随之快速增长。

3.2 公立医院去行政化文献作者和机构分布情况

我国对公立医院去行政化改革研究形成了少量核心研究群体，3 位高产研究者方鹏骞、顾昕和熊季霞分别来自华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、北京大学政府管理学院和南京中医药大学经贸管理学院。医院、高校、研究机构和政府是主要的研究群体，核心作者和研究机构高度相关，但通过研究机构共现分析发现，机构间研究合作度不高。通过文献分类研究发现，本领域与其他学科交叉很少，反映出卫生政策研究领域尚需多吸纳其他领域研究成果。我国公立医院去行政化领域的研究者和研究机构多集中于北京、武汉、南京，北京最多，多为科学研究和医疗资源众多、经济实力雄厚的城市，能够为学术研究提供充足的人才供给、资金支持和学术成果的实践土壤。

3.3 公立医院去行政化研究热点及关键词聚类情况

随着公立医院去行政化改革不断推进，政策制定者逐步深化对内外部影响因素的认识，研究热点也在随之改变。从研究如何建立法人治理制度，到关注外部补偿政策，再到“去行政化”和“再行政化”的讨论，最后走向如何构建公立医院现代治理体系。关键词词频统计结果中，“改革”、“公益性”和“治理结构”频次最高，说明公立医院研究去行政化改革研究对公立医院外部公益性和内部治理关注度很高。公立医院的公益性是其基本属性和核心社会功能，保证公益性也是公立医院去行政化、法人治理机构改革的核心目标之一。医院内部治理包括医院运行管理的人、财、物、技术、信息、管理架构，以“提高医院运行绩效，体现其生产性”为目标，通过去行政化改革建立中国特色现代医院制度。在高频关键词中，“县级公立医院”是唯一出现的改革主体类型，县级公立医院从数量上来看，占我国公立医院的绝对多数，也是县域内医疗卫生服务体系的龙头和主体。县级公立医院是当前去行政化改革的重点，但因县级政府资金统筹能力不足，补偿政策缺乏，自身医疗服务能力受限，使得县级公立医院成为去行政化改革的难点和痛点，从而引起研究者的关注。近年来，公立医院改革新举措频出，2017 年国家全面启动医疗联合体建设，促进大医院与基层协作机制，提高医疗资源利用效率。2018 年国家组建了医疗保障局，实现医保体系的统筹管理，通过医保谈判和集中采购，药品耗材价格大幅降低。2019 年国家启动了三级医院绩效考核工作，“一把尺子量到底”，促进医院向管理要效益，推动服务水平提升。2020 年部分省市启动了二级医院绩效考核工作，不断扩大考核覆盖面。深圳等地区开始试点新建公立医院“员额管理”，打破编制管理桎梏，加强内部绩效管理。广州等地区全面推行或试点医保分值付费、按病种付费的结算模式。2021 年国家推出公立医院高质量发展的指导意见，对公立医院提出体系创新、技术创新、模式创新、管理创新4 个“创新”和扩容提质的总要求。公立医院去行政化改革探索之路任重道远，切实有效推进中国特色公立医院现代治理体系建设，不仅关系公立医院的高质量发展，而且关系全民健康目标的顺利实现。公立医院去行政化作为一项国家层面的宏观政策，按照公共政策制定程序，理应进行改革政策实践效果阶段性评价，以明确改革政策效果和去向，公立医院去行政化改革政策评价将是下一步研究的重点方向。

3.4 研究不足之处

CNKI 数据库导出数据在Citespace 中仅能实现关键词共现分析及作者和机构合作网络分析，不支持共被引分析。去行政化是公立医院改革政策目标，法人治理制度则是实现政策目标的政策工具之一，检索策略仅包含了法人治理方面的文献，但诸如政府通过社会医保购买基本医疗服务等政策工具并未纳入本研究。