基于DRG 的四川省某三级甲等综合医院住院医疗服务绩效分析

杨帆 邹文锋 王桢 王佩玉 余敏

疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Group System, DRG)是基于出院患者临床过程同质、资源消耗相近的原则将患者进行聚类分析，以疾病诊断为主要分组依据，同时兼顾手术、操作以及患者的年龄、并发症、伴随疾病等因素影响，既考虑了疾病的严重程度和复杂性，又考虑了医疗需要和医疗资源消耗量。同组病例可直接比较，不同组病例经过风险调整后也可进行比较。DRG 能够对医院的住院服务进行客观评价，辅助医疗机构及时发现问题，以便持续改进医疗服务质量。国内目前已应用DRG 评价工具对北京地区医疗服务绩效、医院住院服务、临床重点专科等进行了较为成熟的评价与分析，采用总权重、病例组合指数(Case-Mix Index,CMI)、DRG 组数、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组病死率等指标，对评价对象的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全等方面进行综合绩效评估，得到广泛的认可与应用。四川省将DRG 运用于医院的精细化管理，采用DRG 组数、总权重数、CMI 值评价住院医疗服务能力，为医院服务能力的提升指明了方向。本研究采集2017 年—2021 年某三级甲等综合医院以及四川省2021 年省内排名前10位的三级甲等综合医院DRG医疗服务绩效指标，并对其进行评价，以期为提高医疗服务绩效管理水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据来源于四川省卫生信息中心“四川省卫生健康数据分析与决策支持平台”，采集2017 年—2021年三级甲等综合医院DRG医疗服务绩效指标。

1.2 分析方法

四川省DRG 评价体系主要从能力、效率、费用、安全4 个方面进行评价，其中：能力包括DRG 组数、总权重数、CMI 3 项指标，分别代表医疗机构收治病例覆盖的疾病组数、住院服务总产出和收治病例的技术难度；效率包括时间消耗指数1 项指标，表示同类疾病住院时间的长度；费用包括费用消耗指数1 项指标，表示治疗同类疾病费用的高低；安全包括中低及以下风险组病死率和标化死亡率2 项指标，反映病情相对较轻的病组病例发生死亡的概率以及医院质量控制情况。四川省卫生健康数据分析与决策支持平台界定相对权重(Relative Weight, RW)值≤0.684 2为轻症，0.684 2 ＜RW ≤0.947 0 则为一般疾病不伴并发症和合并症，0.947 0 ＜RW ≤1.786 2 则为一般疾病伴有轻微并发症和合并症，1.786 2 ＜RW ≤4.967 6则为较严重疾病伴有轻微或一般并发症和合并症，RW 值＞4.967 6 为严重疾病不伴有或伴有严重并发症和合并症。数据录入与整理采用Microsoft Off ice Excel 2013，采用描述性统计分析方法进行数据统计分析。

2 结果

2.1 2017 年—2021 年DRG 医疗服务绩效指标

某院的CIM 值2018 年—2021 年呈逐年上升趋势，诊断相关组数2017 年—2021 年逐年增加，总权重2019 年最高，为89 094.97；时间消耗指数2017年—2021 年逐渐降低；费用消耗指数2017 年最高，为1.11，2018 年、2019 年、2021 年均为1.05；中低及以下风险组病死率2017 年最高，为0.50‰，2020 年最低，为0.07‰；标化死亡率2017 年最高，为7.29‰，2020 年最低，为1.62‰。根据四川省卫生健康数据分析与决策支持平台数据，某院在全省三级甲等综合医院排名最高的是2019 年，排在第6名，排名最低的是2021 年，排在第11 名，2021 年全省共58 家三级甲等综合医院参加排名。见表1。

表1 某三级甲等综合医院2017 年—2021 年DRG 医疗服务绩效指标

2.2 2017 年—2021 年RW 值分布

出院患者5 年均以轻症为主，RW ≤0.684 2；0.684 2 ＜RW ≤0.947 0 患者分布最多的年份是2019 年，共计20 273 例；0.947 0 ＜RW ≤1.786 2患者分布最多的年份是2019 年，共计18 834 例；1.786 2 ＜RW ≤4.967 6 患者2017 年—2021 年例数逐年增加；RW ＞4.967 6 患者2017 年—2021 年例数逐年增加。见表2。

表2 某三级甲等综合医院2017 年—2021 年RW 值分布（例）

2.3 2021 年某院及全省排名前10 的三级甲等综合医院的DRG 医疗服务绩效指标

四川省卫生健康数据分析与决策支持平台排名显示，某院CMI 值仅高于J 医院的1.03；诊断相关组数为686 组，排名第5；总权重为88 521.4，低于A、B、C、E 医院；时间消耗指数为0.94，高于排名前10 位的医院；费用消耗指数为1.05，高于D、E、G、H、I、J 医院；中低及以下风险组病死率为0.15‰，高于A、B、C、G、J 医院；标化死亡率为5.43‰，高于A、C、E、F、J 医院。

3 对策建议

3.1 进一步提高医疗服务能力

2017 年—2021 年，该院的CMI 值、诊断相关组数都有显著增加。CMI 值增加至1.08，2021 年在全省三级甲等综合医院排名中并列第9 位；诊断相关组数增加至686 组，在全省三级甲等综合医院中排名第6；总权重为88 521.45，在全省三级甲等综合医院中排名第5。从纵向比较看，某院医疗服务能力指标中DRG 组数和总权重排名较好，但是CMI 值有待提高，表明该院收治疾病的技术难度还需提高，医院应该重视各学科间的均衡发展，鼓励、支持弱势学科，强化优势学科，如鼓励开展新技术、新项目，开展多学科协作等。RW ≥1.786 2 为疑难重症的病例，2017 年—2021 年某院RW 值≥1.786 2 的病例数逐年增加，2017 年—2021 年某院RW 值≥1.786 2 的出院患者占比逐年增加，由2017 年的10.23%增加到2021 年13.54%，医院收治的疑难重症患者逐渐增加，结合医院三级甲等综合医院的定位，为了进一步提升医院医疗服务能力，医院还需要提高CMI值，提升技术水平，扩大覆盖组数。

3.2 采取措施缩短平均住院日

某院的时间消耗指数2021 年处于5 年最低值的0.94，DRG 时间消耗指数指某医院DRG 组病例平均住院日与该区域所有医院DRG 组病例平均住院日的比值，指数＜1 说明该医院平均住院日低于该区域所有医院平均水平。2021 年时间消耗指数＜1，低于全省三级综合医院平均住院日的平均水平，但时间消耗指数高于全省DRG 住院医疗服务绩效排名前10 的医院，纵向比较，该院时间消耗指数在缩短，这与该院将平均住院日纳入临床科室的绩效管理有关。今后医院还需要在缩短平均住院日方面加力，采取不断完善技术、实施临床路径、开展日间手术等措施，提升其管理水平。

表3 2021 年某院及全省排名前10 位的医院DRG 医疗服务绩效指标

3.3 加强对人均住院费用的管控

随着DRG/DIP 支付方式改革的到来，控制医疗成本、提高医疗效率和质量已成为医院运营管理的重要内容。DRG 费用消耗指数指某医院DRG组病例平均住院费用与该区域所有医院DRG 组病例平均住院费用的比值，指数≥1 说明该医院住院费用消耗高于该区域所有医院平均水平。5 年间，医院的费用消耗指数均＞1，表示该院的住院费用5年均高于同级别医院的平均水平。2021 年该院的费用消耗指数为1.05，在全省同级别医院中排名第7。2021 年某院所在市开始进行DIP 医保支付方式付费改革，医院将医疗成本控制做为重点工作，2022 年医院提出开展“成本控制年”活动，继续加强对住院平均费用的管理，以减轻患者的住院费用。

3.4 提升医疗安全质量

2021 年某院中低及以下风险组病死率为0.15‰，而2017 年的数据为0.50‰，2018 年则为0.19‰。2017 年主要由于处于实施DRG 初期，受编码准确性较低的影响。医疗安全指标包括中低及以下风险组病死率和标化死亡率。2021 年某院有低风险死亡病例3 例，患者年龄均在60 岁以上，1 例重症医学科患者、1 例神经外科患者、1 例骨科患者，低风险组的死亡病例与临床诊疗过程的失误密切相关，也与病案首页的填写质量密切相关，医院医务科组织相关部门对这3 份低风险死亡患者的病历进行了讨论分析，发现3 份病历均为主要诊断选择错误导致入组错误。医院还应该重视病案首页的填写质量，加强对临床科室相关人员病历首页填写的培训，医疗服务的安全质量要常抓不懈。

总之，由于不同地区各家医院的科室设置与发展方向都存在差异，将病例进行DRG 分组，再运用基于DRG 的数据指标进行绩效评价，对病例数据指标进行了标准化统计，使数据具备了可比性，无论院外横向与同行机构间还是院内纵向不同年份间，其数据均可进行比较。本研究结果显示，基于DRG数据指标对医院进行医疗服务绩效评价，可以客观、科学地反映医院医疗服务能力的优势与不足，为持续改善医疗服务提供数据支持。但DRG 在应用过程中也存在一定问题，例如分析过程中未能考虑转科因素，部分新技术、新业务在分组器中未能得到体现，DRG 未能考虑门诊科室和医技科室，这些问题有待今后进一步研究。