提升医院病案管理质量的实践探索

陶然 李星 兰峻斌

医疗质量是医院发展的“生命线”，是医院管理的核心，病案质量管理已成为医疗质量管理的重要内容之一。近年来，随着医疗信息技术的发展，运用信息化病案管理系统，可以提高病案首页的完整性,促进病案首页信息质量的有效利用，信息化病案管理系统大大提高了医务人员的工作质量和效率。本项目通过评价信息化技术在病案质量管理中的应用，包括改进电子病历系统、完善病案质控系统、加大培训力度等，建立基于信息化技术的更加完整的病案质量管理体系，为医疗机构病案管理人员提供借鉴。

1 我院病案管理现状及问题分析

1.1 病案管理现状

病案管理在医院管理中具有重要地位，病案管理水平在一定程度上体现了医院的医疗质量和管理水平，同时对于降低患者在院治疗的风险程度也有一定作用。我院病案质量管理工作由质量考评部组织院级专家现场集中进行质控，工作人员手工录入检查结果，其流程繁琐复杂，表现为如下问题：①质控流程复杂，耗时耗力；②质控专家主动参与意识较差，影响质控质量；③手工录入结果的工作量大且容易发生录入错误；④录入数据为Excel 格式，不利于数据统计分析与持续改进；⑤人员聚集，增加了医院感染防控风险。

1.2 问题分析

根据目前存在的问题，通过专家咨询法、头脑风暴法，找出影响因素并制作鱼骨图。见图1。

图1 导致病案质量管理缺陷的因素分析

根据鱼骨图分析可见，医院病案质量管理缺陷的主要影响因素为：①培训考核及奖惩力度不足，科主任与质控专家缺乏沟通等，这些原因导致每月部分质控专家难以准时参加病案质控，影响病案质量的评定；②质控专家临床工作繁忙，时间、精力有限，每月仅能抽出1 次时间在病案阅览室集中进行质控，时间短，人员聚集，质控质量难以保证；部分医师对质控工作的重要性认识不足而影响质控工作的效果；③由于采用线下质控的方法，需工作人员手工录入病历，工作量较大，耗时耗力，不便于数据的统计分析及持续改进；④信息科与各临床科室、职能科室缺少沟通，病案质控系统功能不完善。

2 改进措施

2.1 健全相关制度

医院针对院情建立健全规章制度、规范和流程。医务部、质量考评部和病案室通力协作，对病案管理质控相关奖惩制度重新进行了全面的梳理和修订，弥补了以往管理制度上的漏洞。各项制度以文件形式下发到各临床科室，科室主任组织本科室医务人员学习并进行全员培训。通过加强源头管理、加强科室主任与质控人员之间的沟通理解、提高科室质控人员质控能力、增强病案质控专家队伍建设、奖惩规定等方面与晋升晋级挂钩等这一系列措施的实施，对病案质控工作予以强化管理。

2.2 提高医生思想认识

质量管理，意识先行。全年举办多次病历书写培训讲座，包括全院范围内及各科室一对一培训，同时要求医生参与年度优秀病历评比活动，激发临床医生提高病历质量的主动性和自觉性，使质控医生意识到病历质量的重要性，能领悟到查找问题不仅仅是扣罚的手段，也是为了进一步提高病历书写水平，以持续提升服务质量。

2.3 完善电子病历系统以消除信息孤岛

医务部、质量考评部、病案室加强与信息科工程师的沟通，在病案质量控制工作实施过程中，发现问题及时反馈给工程师并予以解决。医院与信息公司合作，开展病案数字化翻拍工作，将非电子病历内容翻拍上传至系统，实现线上系统能查阅及打印病历，避免病案的再次上架下架，减少工作环节，有效提高了工作效率，方便线上病案质控管理。开通微信公众号病案复印预约服务，患者可以通过手机在线预约病案复印，病案室与快递公司合作，将病案及时快递至患者手中。

2.4 完善病案质控系统并加大培训力度

医务部、质量考评部、病案室与信息科工程师通力合作，其目标是构建完善的病案质控系统。在试运行中，进行了时限质控和内容质控。对病历进行评分，评分分为3 级：1 级是医生自评，2 级是科室质控，3 级是全院质控。质控系统主要包括质控评分标准的确定、质控专家权限分发（终末病历及运行病历）、病历质控系统功能调整、制作全院质控操作手册及科室质控员操作手册、开展各科室质控专家培训会议等，逐步完善病案质控系统，强化质控专家参与病案质量管理的意识，以有利于病案数据的统计分析及质量的持续改进。

2.5 具体执行策略

终末病案：每月通过病案质控系统随机分配给院级质控专家1 个终末病案质控任务，采取交叉互查的方式，回避本科室人员。将需要整改的内容反馈给医生，实行闭环管理，并于规定时间内生成报表，提交质量考评部。

运行病历：每月病案质控系统自动生成1 个在院病历质控任务，由科室指定人员，由医疗组长或质控员负责筛选病历进行质控；试运行期间，科室要求本科室的每位医生每月至少完成2 份病历予以考评，根据考评结果对医生发送整改意见，之后质量考评部对各科室该项工作完成情况进行考核。由此提高各科室医疗组长或质控员参与病案质控管理的主动性，有助于推动病案内涵质量管理。

病历时限监控：实时监控主要包括入院记录24小时内完成、首次病程记录8 小时内完成、首次上级医生查房记录48 小时内完成等书写时限质控。

3 效果

通过整改，我院健全了相关制度，完善了奖惩方案，并根据实际运行情况每年予以修订，这大大提高了临床医生参与病历评比活动及病历质控的主动性和参与性。

2019 年10 月，我院开始进行病案数字化翻拍，共完成79 160 份病历的翻拍工作。通过推行病案信息平台整合，极大地减少了重复性的人力劳动，使病案管理高效有序；由于完善了病案复印管理流程，患者不再受时间、地点的限制，可随时随地通过公众号预约平台预约病案复印及寄送服务，方便了患者，住院患者满意度从2019 年的95.59%上升到2020 年的98.52%。

2020 年2 月，我院全面实行终末病历线上质控检查，2020 年11 月尝试在线上进行病历质控，有效减少了人员聚集情况，降低了院感风险。专家有针对性地对终末电子病历质量进行线上打分，2020年2 月—12 月共线上质控评价终末电子病历990 份，每月病历质控数量均保持在90 份左右,通过病案线上质控，可将存在的问题及时反馈给医生，实现了病案的闭环管理，大大提高了病案书写内涵质量，2020 年病案甲级率由97.74%提升至99.80%。

通过病案数字化翻拍及线上进行病历质控，方便了质控专家对病案质控时间、时长、地点的把控，质控专家可自由安排时间和地点在限期内完成病案质控，各项工作效率和病历质量均得到了明显的提升。病案质量管理系统的不断完善，有利于病案质量管理的持续改进，大大提高了工作效率，线上质控将抽取病历的时间从4 小时缩短到1 小时，分发病历时间从2 小时缩短到1 小时，数据录入时间从2 ～ 3 天变为直接系统导出报表，既减少了人力，也便于数据统计和整理。

此外，通过线上病历质控，还有助于上级医师或医疗组长在患者治疗期间充分了解病情，即在患者未出院之前能发现问题，杜绝隐患发生。病历的实时监控突破了传统手工质控的弊端，将信息化技术应用到具体运行病历的时限质控中，有效地提升了病案质量，提高了病历利用的及时性和完整性，避免了医疗隐患。

4 讨论

通过构建和完善病案质控系统、健全相关制度、加大培训力度等，提高了医生对病历质量的重视程度。下一步将采取持续改进措施以巩固成绩，及时总结和发扬好的经验，并将存在的问题带入到下一步的质量管理工作中，如无纸化病案、提高病案复印预约比例；进一步完善电子病历的质控模块，使其更为人性化；加强质控专家计算机操作能力；改善患者出院就医体验等。构架高质量的电子病历管理系统对于改善医疗服务质量具有重大的影响，准确、高质量的病案是医院质量管理的成果体现,更能体现出较高的医院管理水平和医疗质量。因此,加强病案信息化管理,提高病案管理质量尤为重要。