我国开展辅助生殖技术医疗机构配置公平性分析

宋慎哲

根据《第七次全国人口普查公报解读》，迈入人口零增长乃至负增长时代是中国在人口领域所面对的“百年未有之大变局”，深刻影响着社会高质量发展的劳动力供给量、消费者需求量等。为促进人口长期均衡发展，2021 年《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》指出，要提高优生优育服务水平，规范人类辅助生殖技术应用，通过强化规划引领，严格技术审批，建设供需平衡、布局合理的人类辅助生殖技术服务体系。目前，关于辅助生殖技术的研究主要集中在技术发展、技术应用、技术评价、监管及伦理等方面，关于开展辅助生殖技术医疗机构（以下简称“辅助生殖机构”）的配置公平性研究较少。因此，本研究通过分析我国辅助生殖机构的配置公平性及变化情况，以期为合理规划辅助生殖机构发展提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究主要收集2016 年和2020 年我国31 个省份（未含港、澳、台地区）辅助生殖机构、人口、地理面积3 部分数据。其中辅助生殖机构数据来源于国家卫生健康委员会官网(http://www.nhc.gov.cn)公布的截至2016 年12 月31 日和2020 年12 月31日我国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构名单；人口数据来源于国家统计局《中国统计年鉴2021》分地区年末人口数；地理面积数据来源于中国政府网(http://www.gov.cn)以及各省份官网公布的国情或省情陆地面积数据。

参照第七次全国人口普查公报的分组方式，将我国31 个省份分为东部、中部、西部、东北部地区4 组。其中东部地区包括北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东和海南10 个省份；中部地区包括山西、安徽、江西、河南、湖北和湖南6 个省份；西部地区包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏和新疆12 个省份；东北部地区包括辽宁、吉林和黑龙江3个省份。

1.2 研究方法

本研究利用Excel 2019 建立数据库并对数据进行分析。在使用总数、构成比、年均增长率描述2016年和2020 年我国辅助生殖机构分布及变化情况的基础上，采用卫生资源密度指数、基尼系数、泰尔指数3 种常用的卫生资源配置公平性评价方法，分析辅助生殖机构的配置公平性。

1.2.1 卫生资源密度指数

卫生资源密度指数(health resources density index, HRDI)是基于卫生资源在人口和地理面积均衡分布提出的资源配置模型。通过比较可得值，用值评价某个地区的卫生资源量高低，当值＞1 时，表示该地区卫生资源配置水平高于全国平均水平；当值＜1 时，表示该地区卫生资源配置水平低于全国平均水平。计算公式：

式中：人口数和地理面积分别以千人和平方公里为单位，、分别为全国和地区的卫生资源密度指数。

1.2.2 基尼系数

基尼系数(Gini coeff icient)最初是根据洛伦兹曲线计算出的一个反映收入分配公平程度的指标。基尼系数取值在0.000 ～ 1.000 之间，基尼系数越大表示越不公平，越小表示越公平，一般来讲，当基尼系数＜0.200 时为绝对公平，≥0.200 ～ ＜0.300 为比较公平，≥0.300 ～ ＜0.400 为相对公平，≥0.400 ～＜0.500 为比较不公平，≥0.500 时为非常不公平。计算公式：

式中 ：为基尼系数，在计算地区基尼系数时，P为各省份人口数（地理面积）占地区总人口数（地理面积）的比例，Q为各省份辅助生殖机构数量占地区辅助生殖机构总数的比例，V=++…+Q为按各省份辅助生殖机构数量/人口数（地理面积）从小到大排序后的Q累计数，为排序后的顺位。在计算我国31 个省份的基尼系数时，公式中的变量由地区数值替换为全国相应数值。

1.2.3 泰尔指数

泰尔指数(Theil index)是从信息量与熵的概念来考察不公平性和差异性。泰尔指数具有可分解性，可将31 个省份的差异分解为地区内差异和地区间差异，从而计算各部分差异对我国31 个省份总体差异的影响程度。泰尔指数只有相对意义而无绝对意义，泰尔指数越小，公平性越好。计算公式：

式中：、分别为地区、全国泰尔指数，、分别为地区内、地区间差异，P、Q与基尼系数公式中代表的含义相同，P为各地区人口数（地理面积）占全国总人口数（地理面积）的比例，Q为各地区辅助生殖机构数量占全国辅助生殖机构总数的比例。

2 结果

2.1 我国辅助生殖机构分布及变化情况

与2016 年相比，2020 年我国辅助生殖机构数量由451 家上升至536 家，年均增长率为4.411%，不同地区辅助生殖机构数量年均增长率：东北部＞西部＞中部＞东部；在我国辅助生殖机构中，东部地区占比最高，其次为中部地区，西部、东北部地区占比偏低，不过比较2 年的数据可以发现，西部、东北部地区占比上升，东部、中部地区占比下降，见表1。

表1 2016 年和2020 年我国辅助生殖机构分布及变化情况

进一步分析不同省份辅助生殖机构数量变化情况，除广东、浙江、甘肃、青海、宁夏、西藏6 个省份2020 年与2016 年数量持平外，其余25 个省份辅助生殖机构数量均有增长；在我国辅助生殖机构中，广东占比最高（2016 年为12.417%、2020 年为10.448%），西藏占比最低（2016 年为0.222%、2020年为0.187%）。

2.2 基于卫生资源密度指数的辅助生殖机构配置公平性分析

与2016 年相比，2020 年我国辅助生殖机构配置的由0.123‰上升至0.145‰，不同地区均有增长。比较不同地区和值，均为东部＞中部＞东北部＞西部，其中东部、中部地区高于全国平均水平，西部、东北部地区低于全国平均水平；除中部地区略有偏离外，2020 年不同地区的值较2016 年更接近于1，即不同地区辅助生殖机构配置水平向全国平均水平聚集，反映出全国层面辅助生殖机构的配置公平性有所提高。见表2。

表2 2016 年和2020 年我国辅助生殖机构配置的卫生资源密度指数比较

2.3 基于基尼系数的辅助生殖机构配置公平性分析

与2016 年相比，2020 年无论是基于人口还是地理面积计算，我国辅助生殖机构配置的基尼系数均有下降，反映出全国层面机构的配置公平性确有提高。其中，基于人口计算的全国基尼系数由0.234下降至0.173，机构配置由比较公平变为绝对公平状态；基于地理面积计算的全国基尼系数由0.738 下降至0.709，机构配置均处在非常不公平的状态，与基于人口的计算结果差距明显，表明基于地理面积的机构配置公平性要远低于基于人口的机构配置公平性。地区层面的计算结果同样存在差距。进一步比较不同地区基于地理面积的基尼系数，西部、东北地区的基尼系数大于中部、东部地区，反映出西部、东北部地区基于地理面积的机构配置公平性有待提高。见表3。

表3 2016 年和2020 年我国辅助生殖机构配置的基尼系数比较

2.4 基于泰尔指数的辅助生殖机构配置公平性分析

与2016 年相比，2020 年基于人口和地理面积计算的全国泰尔指数分别由0.041 下降至0.025，由0.654 下降至0.591，反映出我国辅助生殖机构的配置公平性确有提高，且基于地理面积的机构配置公平性要远低于基于人口的机构配置公平性，这与基尼系数的计算结果一致。进一步比较地区内和地区间差异对全国差异的影响，基于人口和地理面积计算的地区内差异贡献率分别由57.145%上升至72.862%，由48.254%上升至52.098%，地区内差异成为影响我国辅助生殖机构配置公平性的主要原因。见表4。

表4 2016 年和2020 年我国辅助生殖机构配置的泰尔指数比较

3 讨论和建议

3.1 我国辅助生殖机构配置公平性总体提高但地区差异需要关注改进

无论是全国还是地区层面，2020 年辅助生殖机构数量均大于2016 年相应数值，且卫生资源密度指数、基尼系数和泰尔指数的研究结果均显示我国辅助生殖机构配置公平性确有提高。此外，自辅助生殖技术开展以来，我国不断加强辅助生殖技术管理、规范辅助生殖技术审批、加强辅助生殖机构和人员监管，保障辅助生殖机构在配置公平性不断提高的同时得到规范、有序、健康发展。

不过，与既往将我国分为东部、中部、西部地区的多数研究不同，本研究参照我国人口普查的分组方式，增加对东北部地区配置公平性的分析，研究结果显示西部和东北部地区卫生资源密度指数低于全国平均水平，提示除西部地区外，东北部地区辅助生殖机构配置公平性也应得到关注。分析不同地区配置公平性存在差异的原因，经济发展水平可能是一个主要影响因素，以2016 年和2020 年广东、江苏、西藏、青海4 个省份数据为例，广东、江苏地区生产总值和辅助生殖机构数量均位居全国前2 位，西藏、青海地区生产总值和辅助生殖机构数量均处在全国后2 位，从侧面反映了经济发展水平对辅助生殖机构配置的影响，李丽清等、臧慧等、黄丹丹等对卫生人力资源、物力资源的研究也指出，经济发展水平影响卫生资源配置。进一步分析内在原因，一方面从供给角度分析，经济发展水平影响医疗卫生资源投入、优质医疗资源聚集、卫生人才流动、医疗技术发展，进而制约辅助生殖机构配置；另一方面从需求角度分析，经济发展水平影响人口密度以及对辅助生殖技术的利用，需求带动供给，进而影响辅助生殖机构配置。

因此，建议政府发挥主导地位，加强宏观调控，从供、需两方面入手，一方面继续推动西部、东北部地区经济发展，加大辅助生殖机构配置方面的财政投入，促进经济薄弱地区辅助生殖机构配置公平性提高；另一方面，未来可以考虑将一些辅助生殖技术纳入基本公共服务和医保报销范围，推进人们对辅助生殖技术的利用，带动辅助生殖机构的均衡配置，例如北京市已率先将16 项辅助生殖技术纳入医保报销范围并于2022 年3 月26 日开始执行，值得参考和借鉴。

3.2 我国辅助生殖机构按人口和地理面积配置公平性存在差距需要统筹规划

从基尼系数和泰尔指数的研究结果可以看出，基于地理面积的机构配置公平性要远低于基于人口的机构配置公平性，这与高丽娜等基于2018 年数据对我国辅助生殖机构配置的研究结果一致。分析2 种方法计算结果差距明显的可能原因：一是参照国家相关政策，在辅助生殖技术配置测算方法中，主要是按常住人口数或按人口服务量比值法测算辅助生殖机构数量，按地理面积测算的参考依据较少，而与东部、中部地区相比，西部、东北部地区相对地广人稀，以2020 年数据为例，西部、东北部地区单位人口的地理面积将近为东部地区的11 倍和5 倍，这就导致按人口测算的辅助生殖机构数量无法保证地理面积层面的完全公平可及；二是作为限制性应用的特殊临床诊疗技术，辅助生殖技术在监督管理和审批准入方面都十分严格，《人类辅助生殖技术配置规划指导原则（2015 版）》对新筹建开展辅助生殖技术的医院明确要求级别必须达到三级，可能对部分综合能力强但未达到三级的医院起到限制作用，而在《人类辅助生殖技术应用规划指导原则（2021 版）》中，已将“三级”修订为“具有较高妇产等相关专科水平和综合医疗救治能力”，可见政府在辅助生殖技术开展方面做出了调整与改进。此外，结合泰尔指数的研究结果，地区内差异逐步成为影响我国辅助生殖机构配置公平性差异的主要原因，提示除了地区间配置公平性差异外，地区内配置的不均衡情况也值得关注。

因此，建议政府统筹规划，在保证质量安全优先的前提下，兼顾人口发展和地理面积综合考量辅助生殖机构布局，尤其是在地广人稀、辅助生殖机构配置相对不足的地区，结合地理位置、交通环境和覆盖半径改进测算方法，合理筹建新的可开展辅助生殖技术的医疗机构，同时针对地区内配置不均衡的情况，充分发挥现有医疗资源作用，加强区域内协调合作，增进人才交流学习，推动辅助生殖技术更加公平可及。