美国CDC 社区老年人跌倒风险自评表与跌倒功效量表在社区老年人跌倒风险评估中的比较研究

宋俊敏，杨鹏，刘刚，赵志广，万丹婷，王海瑞，徐子茜，王东海，夏俊杰

世界范围内，跌倒都是老年人意外伤害致死的首要因素，严重影响老年人的生活质量［1］。研究显示，多因素综合干预可以降低跌倒率［2］。目前的临床共识是，多因素干预应当优先给予具有跌倒高风险因素的老年人。所以，干预工作的首要步骤是寻找跌倒高风险人群［3］。因此，具有较高灵敏度并且操作便利的筛查工具就显得极为重要。由于导致跌倒的风险因素众多，因而绝大多数跌倒风险筛查量表条目繁杂，且需由专业医生操作。美国疾病预防控制中心（CDC）公布的社区老年人跌倒风险自评表（Self-rated Fall Risk Questionnaire，FRQ）仅有12 个只需回答“是”或“否”的条目。本课题组前期已对此量表进行了汉化和测试，结果显示FRQ 具有较好的信度、效度和灵敏度，且操作简便［4］。跌倒功效量表（Modified Fall Efficacy Scale，MFES）在国内外老年人跌倒风险评估领域的应用均十分广泛［5-7］。本文将对比两个量表的灵敏度和特异度，进一步评估中文版FRQ 在我国社区老年人群中的适用性，为今后开展大规模社区干预提供有效的工具和方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽取2017年12 月至2018年2 月在罗湖区3 家社区健康服务中心体检、就诊或接种老年流感/肺炎疫苗的老年人作为研究对象（n=203）。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）在社区或养老院居住；（3）能够理解和回答问卷中的问题；（4）能够回忆既往1年的跌倒情况；（5）知情同意，自愿参加本研究。FRQ 共12 个条目，根据Kendall 工作原则，样本量为条目数的5～10 倍［8］，即应超过120。

1.2 研究方法 由经过培训的专职调查人员负责问卷调查，问卷由3 部分组成：基本情况、FRQ、MFES。其中FRQ 可由老年人自行填写，调查员辅助，或由调查员负责填写。MFES 均由调查员负责填写，问卷结束后计算分值。FRQ 共12 个条目，前两个条目答“是”得2 分，其余10 个条目答“是”得1 分，答“否”均得0 分，总分14 分，≥4 分被评为跌倒高风险人群。MFES 共14 个条目，各条目从“完全没有把握”到“有充足把握”分为10 个信心等级，分别得分1～10 分，总分140 分，得分≤112 分者为低效能人群，既跌倒高危人群。共计发放问卷206 份，回收203 份（98.5%）有效问卷。对达到跌倒高危风险的老年人或子女及陪护人员进行跌倒风险和相关危险因素的告知，提醒采取相关防范措施。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1 软件建立数据库，并进行数据双录入，应用SPSS 20.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。分别以“既往1年跌倒≥1 次”“既往1年跌倒≥2 次”为状态变量绘制受试者工作特征曲线（ROC），计算曲线下面积（AUC）。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 203 例调查对象年龄65～92 岁，平均年龄（76.5±6.6）岁；男96 例（47.3%），女107 例（52.7%）；其他一般情况见表1。

表1 被调查老年人一般情况〔n（%）〕Table 1 Demographic characteristics of participants

2.2 跌倒组和非跌倒组老年人FRQ 和MFES 得分比较203 例被调查老年人中，58 例（28.6%）既往1年发生过跌倒（跌倒组），145 例（71.4%）既往1年未发生过跌倒（非跌倒组）。跌倒组FRQ 得分高于非跌倒组，差异有统计学意义（P＜0.05）；跌倒组MFES 得分与非跌倒组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 跌倒组和非跌倒组老年人FRQ 和MFES 得分比较〔M（QR），分〕Table 2 The mean scores of the Self-rated FRQ-C and MFES-C for fall and non-fall groups

2.3 跌倒高风险组和跌倒低风险组跌倒发生率比较以FRQ 得分≥4 分为标准的跌倒高风险组跌倒发生率高于低风险组，差异有统计学意义（P＜0.05）；以MFES 得分≤112 分为标准的跌倒高风险组跌倒发生率与低风险组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 跌倒高风险组和跌倒低风险组跌倒发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of fall prevalence in the past year in participants with high risk and low risk assessed by the Self-rated FRQ-C and MFES-C

2.4 量表的评估效能分析 以既往1年跌倒≥1 次为状态变量绘制ROC 曲线（图1）。结果显示，FRQ 的AUC 为0.74〔95%CI（0.68，0.81）〕，MFES 的AUC为0.59〔95%CI（0.50，0.68）〕，两个量表均有诊断价值，但FRQ 准确性更高。在58 例有跌倒史的老年人中，19 例老年人报告了≥2 次跌倒史，≥2 次跌倒发生率为9.36%。以既往1年≥跌倒2 次作为状态变量，FRQ、MFES 的AUC 值分别增加到0.80〔95%CI（0.70，0.90）〕 和0.65〔95%CI（0.52，0.78）〕，见 图2。FRQ 和MFES 的灵敏度、特异性、约登指数、阳性似然比、阳性预测值和阴性预测值见表4。

表4 FRQ 和MFES 的预测功效指标Table 4 Predictive values of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of the frequency of falls in the past year

图1 以既往1年跌倒≥1 次作为状态变量的FRQ、MFES 的ROC曲线Figure 1 ROC analysis of the performance of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of one or more falls in the past year

图2 以既往1年跌倒≥2 次作为状态变量的FRQ、MFES 的ROC曲线Figure 2 ROC analysis of the performance of the Self-rated FRQ-C and MFES-C in the prediction of two or more falls in the past year

3 讨论

本课题组前期已经将美国CDC 公布的FRQ 进行了汉化和测试［4］。目前，国内尚缺乏FRQ 与其他老年人跌倒风险相关评估量表的比较研究。老年人害怕跌倒的恐惧心理已被证实与跌倒事件的发生有关，MFES 已被广泛应用于老年人跌倒风险的测评［9］。与MFES 进行评估效能的比较对于了解FRQ 自我评估量表的应用价值具有重要作用。本研究结果显示，以FRQ 得分≥4分为标准的跌倒高风险组老年人跌倒发生率高于低风险组，差异有统计学意义；以MFES 得分≤112 分为标准的跌倒高风险组老年人跌倒发生率与低风险组相比，差异无统计学意义。提示FRQ 具有较好的灵敏度和特异度。同时需要注意的是，FRQ 的AUC 值高于MFES。

关于本次研究中MFES 筛查社区老年人跌倒效能较低的原因可能为：（1）这个量表本质是反映老年人对于维持自己稳定性的信心，但有研究显示，一些平衡功能较差的老年人可能会有盲目的自信，在日常活动时其避免跌倒的防范心理和保护措施会不足，从而更增加了跌倒风险［10-11］。国内的研究也显示，担心跌倒的老年人会更倾向采取措施来预防跌倒［12］。（2）本研究纳入的老年人普遍接受过与跌倒相关的健康教育，而且部分老年人平时入住养老院，房间内有较为完善的防跌倒设施，这也可能导致了老年人对自身平衡状况的认知与实际跌倒发生事件之间的关联性降低。相比之下，FRQ包含1 个条目反映平衡信心和1 个条目反映心理抑郁状态，其余10 个条目均反映日常活动状况。与单一反映平衡信心的MFES 相比，这种多维度的量表会具有更好的预测性［13］。

本研究还发现，与以1年之内跌倒≥1 次作为判断跌倒风险的状态变量相比，以1年之内跌倒≥2 次作为判断跌倒风险的状态变量时，所有量表的AUC 值均明显提高。一个可能的原因是，跌倒1 次有可能伴随一些偶发因素，而跌倒≥2 次则更能反映跌倒风险［14］。另有研究结果显示，跌倒过1 次的老年人，再次跌倒的概率是未发生过跌倒事件的老年人的2～3 倍［15］。这提示，未来可以考虑将跌倒≥2 次作为状态变量进行跌倒风险评估量表的设计或者测试。

需要指出的是，本研究所纳入研究对象既往1年内的跌倒发生率为28.6%，与国外相关报道结果相似，但较国内的社区老年人跌倒率研究的结果偏高［16-17］。可能原因为：（1）本研究纳入的老年人平均年龄较高；（2）部分老年人是在社区健康服务中心就诊或者接种流感疫苗者，身体状况可能不如普通社区老年人；（3）受研究条件的限制，本研究的状态变量设定为既往1年内的跌倒史，可能导致一定的回忆偏差。今后可采用队列研究等方式对相关内容进行进一步研究和优化。

综上，MFES 需专业调查人员解释说明，问卷填写时间普遍＞15 min。而FRQ 可由老年人自评，填写问卷仅需3～5 min，且由于量表本身内容较少，还可在问卷调查同时发放健康教育材料。因此，FRQ 的引入，可为真正落实国家基本公共卫生服务工作对老年人跌倒预防工作的要求开辟一条可行之路。即社区全科医生可在为老年人建立健康档案、进行健康体检等的同时，应用FRQ 进行跌倒高危人群的普遍性筛查工作，后续再对筛查出的高危人群进行针对性干预，从而提高社区老年人跌倒干预项目实施的可行性及项目实施的卫生经济学价值。

作者贡献：宋俊敏负责研究设计、数据分析与论文撰写；王海瑞、徐子茜负责研究的具体实施；杨鹏、万丹婷负责数据的审核、收集、录入与统计学分析；刘刚、王东海负责研究的可行性分析；赵志广负责人力、资源调配及论文修订；夏俊杰负责论文的审校。

本文无利益冲突。