基层医生的儿童功能性便秘诊疗能力研究

刘宇春，阴丽霞，高丽平，丁兰，丁静，杜雪平，于爽*

功能性便秘（functional constipation，FC）是世界范围内儿童和青少年的常见健康问题，通常起源于婴儿期和幼儿期，以大便稀少、疼痛、硬为主要临床特点，可伴有大便失禁和腹痛［1］。有研究显示，在美国，儿科门诊有3%～5%的患儿是因FC 就诊［2］，其中1 岁以下儿童因FC 及其相关症状紧急就诊的比例最高［3］。在基层医疗卫生机构，FC 也是儿童父母门诊就诊时咨询的常见问题［4］。北美儿科胃肠病、肝病及营养学会（NASPGHAN）和欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会（ESPGHAN）等已发布成年人FC 和儿童FC 相关的诊断和管理指南［5］。相比较而言，目前针对亚洲地区儿童FC 方面的研究数据较少。FC 在发展中国家的患病形势也不容乐观，但我国目前尚缺乏儿童FC 相关的指南/专家共识。本研究旨在调查基层医生的儿童FC 诊疗水平，一方面为针对性提高基层医生儿童FC 诊疗与管理能力、促进社区儿童FC 规范性管理提供建议，另一方面也为相关指南/专家共识的制定提供证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2020年7 月，采用方便抽样法在北京市西城区基层医疗卫生机构中选取日常诊疗中能够接触到儿童患者的医生为研究对象（n=130）。纳入标准：（1）具有儿科、全科、中医科、儿童保健执业资格证的在岗临床医师；（2）在日常诊疗过程中能够接触到儿童患者；（3）了解本研究内容，并愿意参与研究。本研究经首都医科大学附属复兴医院伦理委员会审核批准（审批号：2020FXHEC-KY038/2020FXHEC-KSKY003）。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷 调查问卷是由本研究组在参考国内外儿童FC 相关指南/专家共识［6-8］的基础上自行设计，并经函询儿科和消化科专家修改、完善。问卷由4 部分组成，共11 个条目。第1 部分为知情同意书，以及受试者的岗位类别、日常诊疗中的儿童患者接触频率。第2 部分涉及儿童FC 的诊断，条目为“您使用以下哪种标准诊断≥6 个月儿童的便秘”，为多选题，选项包括排便次数少（＜1 次/3 d）、大便坚硬、排便时出血、大便失禁、排便困难、排出稠便前哭泣等；第3 部分涉及儿童FC的治疗，包括推荐的治疗方法、推荐的治疗药物、药物治疗时机、治疗持续时间等；第4 部分为开放性问题，如FC 患儿的如厕训练方法、临床停止治疗时间等。选取5 例社区儿科和儿童保健科医生进行预调查，结果显示，完成1 份问卷的时间＜15 min，问卷Cronbach'sα系数＞0.80。

1.2.2 调查和质控方法 通过“问卷星”平台制作问卷，并将问卷二维码推送给受试者。由研究组成员对受试者进行问卷填写相关培训，然后由受试者在线填写问卷，在仔细阅读并签署知情同意书后，方可作答。为提高问卷数据质量，做如下设置：（1）问卷须全部填写完成后方可提交；（2）自动剔除应答时间≤90 s 的问卷；（3）设置同1 台手机/电脑仅能作答1 次。在线调研时 间为2020-07-03 至2020-07-22，自2020-07-23 开始对问卷数据进行逐项核查，剔除关键数据间逻辑不符、答案高度雷同的问卷。共发放问卷130 份，其中有效问卷108 份，问卷有效回收率为83.1%。

1.3 统计学方法 “问卷星”数据以Excel 格式导出，然后导入SPSS 22.0 统计软件进行描述性统计分析。计数资料以相对数表示，计量资料以（）表示。

2 结果

2.1 108 例基层医生的基本情况 纳入的基层医生中，全科医生34 例（31.5%）、儿科医生（包括2017、2018年参加北京市儿科转岗的医生）30 例（27.8%）、中医科医生30 例（27.8%），平均每月门诊接触儿童患者（10.1±4.4）例，见表1。

表1 108 例基层医生的基本情况Table 1 Basic information of 108 primary doctors

2.2 基层医生对儿童FC 诊断的看法（1）当≥6 个月患儿出现排便次数少、大便坚硬、排便时出血、大便失禁、排便困难、排出稠便前哭泣症状时，分别有40.7%（44/108）、39.8%（43/108）、23.1%（25/108）、9.3%（14/108）、39.8%（43/108）、23.1%（25/108）的基层医生会考虑将其诊断为FC。（2）51.9%（56/108）的基层医生认为同时存在排便次数少、排便困难两种症状时可诊断为FC。（3）25.0%（27/108）的基层医生认为，同时存在排便次数少、大便坚硬、排便时出血、排便困难4 种症状时可诊断为FC。

2.3 基层医生对儿童FC 治疗的看法

2.3.1 推荐的治疗方法 37.0%（40/108）的基层医生推荐将药物治疗作为儿童FC 的首选治疗方法；63.0%（68/108）的基层医生推荐将非药物治疗作为首选治疗方法，其中88.2%（60/68）推荐腹部按摩，85.3%（58/68）推荐高纤维饮食，82.4%（56/68）推荐如厕训练，72.1%（49/68）推荐增加液体摄入量。在推荐将如厕训练作为治疗手段的基层医生中，69.6%（39/56）的基层医生部分知晓如厕训练的方法。

2.3.2 推荐的治疗药物和治疗时机（1）75.9%（82/108）的基层医生推荐使用乳果糖治疗，见表2。（2）27.8%（30/108）的基层医生推荐联合应用柠檬酸钠、十二烷基磺基乙酸钠、山梨糖醇的微灌肠为直肠治疗方法。64.8%（70/108）的基层医师建议在患儿排便特别困难时进行直肠给药或转诊到消化专科治疗，51.9%（51/108）的基层医生建议在乳果糖这类轻泻剂治疗失败后进行直肠给药治疗，见表3。

表2 基层医生对儿童FC 治疗药物及治疗时机的看法（n=108）Table 2 Views of the primary doctors on medications and timing of treatment in children's FC

表3 基层医生对儿童FC 直肠给药药物及时间的看法（n=108）Table 3 Primary doctors' views on the timing of rectal administration of FC in children

2.3.3 治疗持续时间（1）88.9%（96/108）的基层医生建议在患儿出现症状1 个月或更短的时间内进行治疗。（2）基层医生认为，患儿接受治疗到出现阳性反应的平均时间为（4.1±2.6）d，其中93.2%（100/108）的基层医生认为患儿在开始治疗后的第1 周会出现阳性反应。（3）88.9%（96/108）的基层医生认为，便秘平均平均治疗（46.0±9.3）d 可终止；而基层医生对儿童FC 的平均治疗时间为（21.2±4.3）d。（4）88.9%（96/108）的基层医生认为，当排便频率和/或大便稠度恢复正常和/或患儿不再有不适时可考虑停止治疗。

3 讨论

3.1 儿童FC 的流行病学特征 FC 是一种被低估但是却在全球范围内普遍存在的健康问题，虽然不会危及生命，但如果治疗不当，可能会导致患儿反复住院和接受不必要的实验室检查。FC 极大降低了患儿的生活质量，对儿童的心理和行为方面有较大影响，也可能会影响到儿童的认知能力和学习成绩［9］。约25%的FC 患儿在成年后仍会出现便秘相关症状［10］，另外也有60%的儿童在治疗6～12 个月后便秘症状会消失［11］。儿童FC 通常源于婴儿期和幼儿期，中位发病年龄为2.3（4.0）岁［12］。意大利的一项出生队列研究表明，3、6、12 个月龄幼儿的FC 患病率分别为11.6%、13.7%、10.7%［13］。美国一项社区研究结果显示，4.7%的婴儿和9.4%的幼儿患有FC［14］。泰国对4 个月至5 岁儿童开展的一项类似研究显示，儿童FC 患病率为1.6%，低于以上国家的数据［15］。而我国香港特别行政区（28.8%［16］）和荷兰（12%［17］）的3～5 岁儿童的FC 患病率相对较高。

3.2 儿童FC 的诊断 FC 需要基于病史和体格检查做出临床诊断，NASPGHAN 和ESPGHAN 联合指南推荐使用2016年罗马Ⅳ标准进行诊断，该指南极大提高了临床医生的FC 诊治能力［6］。1958—1986年，因FC 就医的儿童数量增加了1 倍［10］。在普通儿科诊所，约3%的就诊患儿存在FC 相关症状；在儿科胃肠病专科门诊，多达30%的咨询内容是关于儿童FC 的［18］。研究者推测，儿童FC 就诊率的增加，与如厕训练模式改变、饮食不平衡等因素有关，也可能与儿童父母注重便秘症状进而到医疗机构进行咨询有关。

在本研究中，大多数基层医生在FC 诊断方面没有困难，但对FC 定义的理解略有不同。FC 通常与不频繁和/或排便疼痛、大便失禁、腹痛有关；便秘是指每周≤2 次的排便频率，且大便质地坚硬、干燥、颗粒状或表面有裂缝。大便失禁，又称功能神经性大便失禁、污便，是指≥4 岁儿童（此时儿童理应完成了如厕训练并能控制排便）在不适当的场合反复、自主或不自主地排出大便。目前，大便失禁已被纳入FC 的诊断标准，这是因为80%的大便失禁儿童有潜在便秘症状，多达50%的慢性难治性FC 患儿最终会发生大便失禁［19］。但本研究结果显示，仅9.3%的基层医生会在儿童出现大便失禁时判断其可能存在FC。在对大便失禁儿童进行评估时，确定其是否存在FC 十分重要，因为这会直接影响到治疗方法。多数情况下，儿童出现大便失禁即可充分识别FC，不将大便失禁视为FC 的症状，可能会造成临床上对FC 的诊断不足。

3.3 儿童FC 的治疗 大多数FC 患儿已接受针对性治疗，但也有报告显示，仅有24%的FC 婴幼儿有FC 相关就诊经历，仅有3%受FC 影响的儿童和青少年因FC相关症状寻求过医疗帮助［20］。目前，便秘的治疗方式包括饮食建议、非药物调整（行为干预）、口服泻药3种。（1）指南明确指出，在儿童FC 管理中，增加膳食纤维和饮水量对便秘无明显治疗效果［5，21］。尽管如此，仍有近一半的儿童将饮食干预作为FC 的主要治疗手段，本研究中也分别有85.3%和72.1%的基层医生推荐FC 患儿增加高纤维饮食和增加液体摄入量。（2）虽然82.4%的基层医生推荐FC 患儿接受如厕训练，但其中仅69.6%的基层医生部分知晓如厕训练的方法。较差的如厕训练被认为是FC 的潜在危险因素，尤其是在幼儿时期［22-23］。如果未接受过适当的如厕训练，儿童经常会表现出非常规排便行为，进而导致排便时疼痛和排便次数减少，形成恶性循环。（3）口服泻药是目前英国国家临床卓越研究所（NICE）、NASPGHAN和ESPGHAN 联合指南推荐的FC 一线治疗方法［24］，但本研究中仅37.0%的基层医生推荐患儿采用口服泻药治疗。

治疗成功与否取决于孩子被治疗的积极程度。临床医生期望在很短的时间内达到治疗效果并获得患儿的积极反应［25］。儿童FC 实际上是一种复杂的慢性病，生物、心理和社会因素在不断变化的儿童发展环境中相互作用，但这并不意味着所有FC 患儿都需要由儿科医生或心理学家进行治疗。当更多的基层医生和父母意识到FC 是一个真正的医学问题时，双方都会更有能力和动力来帮助孩子解决FC 的困扰。儿童FC 可能会导致并发症出现，包括食欲不振、发育迟缓、大便失禁、肛裂和膀胱炎（充满粪便的直肠远端可能会压迫膀胱颈，患者膀胱排空不完全）。通常的临床治疗目标是排出软便，理想情况是1 次/d，最好不低于1 次/2 d。这一排便目标对于克服便秘非常重要，但在无便秘史的儿童中，只要能排出软便，较低频率的排便模式也较常见且可以接受。为实现这一目标，可能需要进行数周至数月甚至数年的轻泻药和行为疗法。必须对患儿父母或照顾者进行有效的排便再训练和行为矫正教育，以便其能在家中持续进行治疗。经治疗后，大多数患儿可获得改善，但很少有患儿能完全恢复。有研究显示，FC 的康复率会随时间增加，1年后为30%～50%，5年后为48%～75%［26］。

FC 患儿若在儿童期接受了充分的治疗，成人期临床结局大多较好。荷兰的一项针对401 例儿童的研究结果显示，经过6～8 周的治疗，75%的患儿成年后无症状（中位随访11年）［10］。导致患儿无法长期康复的因素包括：发病时年龄较大，转诊至小儿消化科之前延误较久，就诊时每周排便次数较少。便秘的治疗包括密切的医疗监督、饮食指导、行为改变、如厕训练（最好是饭后1～2 h 如厕）。婴儿和儿童的治疗方法不同，慢性FC 管理的首要原则是使父母了解便秘并知晓如何打破恶性循环。对于年幼的儿童，导致持续便秘的主要原因是与排便相关的疼痛、恐惧或焦虑。从心理上讲，儿童会避免痛苦或不愉快的行为，不能期望年幼儿童知道定期排便对避免大便变干和硬的重要性，父母和照顾者需要避免儿童在排便时产生不愉快的情绪和疼痛。随着时间的推移，儿童会体会并理解排便并不像其想象得那样不快，自然会愿意主动排便。慢性FC 管理的两大支柱是行为矫正和药物治疗，很多医生忽略了前者，导致儿童父母也产生认知误区，但行为改变才是获得持久性治疗成功的唯一途径。

3.4 儿童FC 的规范化管理 早期发现儿童FC 并在社区规范化管理是可行且必需的。基层医疗卫生机构中患者的康复率更高，多是因为与转诊至专科治疗的患儿相比，基层就诊患儿的病情更轻或治疗难度更低［22］。在基层医疗卫生机构开展儿童FC 的规范管理，将对儿童及其家庭产生积极影响。三级医疗机构的医疗评估成本较基层医疗卫生机构高，实现FC 的基层首诊对于降低医疗费用具有一定作用。儿童FC 的早期诊断会明显提高其症状缓解率，重要预后因素是首次就诊时的功能诊断，在首次就诊时即确诊FC，可以将临床过程从调查阶段转移到管理阶段，进而更快、更准确地改善患儿症状。有研究显示，早期诊断FC 可以使患儿的症状缓解率提高至83.7%［27］。但也有研究结果显示，尽管进行了强化治疗，仍有30%～50%的患儿在经过5年的治疗后仍持续存在便秘症状［2］。据估计，全球患病率为3%的FC 是由于疼痛或害怕排便而导致的不规则排便，触发因素可能是饮食改变、放弃尿布困难、在学期间，或者仅是因为之前有过排便疼痛的情况，从而导致患儿产生恐惧记忆［28］。因此，加入半固体食物、如厕训练伊始或入学早期，是儿童最易发生便秘的时期，基层医生应在例行体检时就以上问题与儿童父母进行沟通、解释，并教授其针对性措施。

此外，即使便秘和大便失禁儿童对排便习惯的评价明显低于无排便障碍的儿童，但仍有约一半的便秘或大便失禁儿童家长对其排便习惯评价为良好或非常好，这意味着儿童家长并不将排便障碍视为一个问题，这也导致其很少因排便障碍而就诊［29］。考虑到患儿家长对排便问题的认识不足，再加上谈论排便障碍的禁忌，同时许多便秘儿童的排便频率（64%）和排便量（49%）是正常的［30］，这就导致儿童的排便障碍患病率有可能被低估。因此，在筛查便秘时，仅询问儿童的排便频率和稠度是不够的，应询问疑似便秘儿童是否有劳累、排便不完全、肛门直肠阻塞等问题。

行为疗法与轻泻疗法联合应用可以改善FC 患儿的治疗结果［31］，且几乎所有综合性治疗方案均有望改善患儿症状［26］。若在儿童期接受了充分的FC 相关治疗，则成人期的便秘症状会相应改善。婴幼儿及儿童期预防便秘的重点是及时进行膳食、如厕训练、如厕行为等的事前指导，便秘的治疗取决于儿童年龄和便秘症状持续时间，治疗方式包括健康教育、膳食改变、行为改变、药物治疗，这些方法可单用也可联用［5］。可见，婴幼儿及儿童的FC 管理应在基层医疗卫生机构开展，才能达到理想的防治效果，这也再一次提示了社区儿科诊疗模式“儿童保健+儿科诊疗”的重要性及特殊性。有研究表明，拒绝或抵触如厕训练的儿童有忍便行为，会导致急性便秘，随即发展为慢性便秘，最终导致大便失禁［32］。而在27 月龄前开始如厕训练不会增加儿童发生这些问题的风险［33］。适龄儿童的如厕训练及FC 患儿的排便再训练，在社区常规儿童保健期和社区儿科诊疗阶段进行更为适宜。一项大规模的前瞻性纵向研究提示，拒绝排便的儿童可能之前发生过频繁或偶尔的排便困难及排便疼痛，约93%拒绝如厕和排便困难的儿童在拒绝如厕前都有便秘表现，频繁发生排便困难的儿童拒绝如厕的持续时间较长，因此更早且更有效地治疗便秘是降低拒绝如厕排便发生率和/或缩短其持续时间的潜在治疗方案［34］。

本研究调查了基层医生的儿童FC 诊疗能力，虽然FC 是一种常见病，但基层医生的FC 诊疗知识较薄弱，存在向患儿及其家属提供非循证建议导致治疗效果不佳的可能性，尤其是在FC 诊断上忽视了大便失禁这一表现的重要性。基层医生需要加强自身对粪便嵌塞的规范管理能力，需要更全面地了解如厕训练，在日常接诊儿童患者时需要更全面地了解正确的如厕训练，以便能够教授患儿及家属正确的方法。因此，一方面应提高一般婴幼儿及儿童家属的便秘知识水平，另一方面要对基层医生的便秘相关指南实施情况进行评估，以确保儿童FC 的早期诊断和及时治疗。另外，本研究结果提示，有必要对基层医生开展FC 相关诊断和管理的培训，以提高其对药物治疗的掌握度，使其能够给出快速解决问题的方法/建议。本研究选取的研究对象仅来自北京市西城区，受限于样本来源地域、诊疗环境及诊疗水平，本研究结果可能会存在偏倚，基层医生的整体FC 诊疗情况尚需覆盖范围更广、样本量更大研究的证实。

作者贡献：刘宇春负责文章的构思与设计、论文撰写；阴丽霞负责文献/资料收集；高丽平、丁兰负责数据收集；丁静负责研究的实施与可行性分析、英文修订；于爽负责数据整理及统计学处理、结果的分析与解释；杜雪平负责文章的质量控制及审校，参与文章修订；刘宇春、杜雪平对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。