社区骨关节炎管理现状和策略的系统综述

刘茜，张含之，2，3*，邱梦思，于德华，2，3，4

骨关节炎是中老年人常见的慢性病，是目前导致残疾的主要原因之一，严重影响着中老年人的生活质量［1］。有研究显示，在社区开展骨关节炎的健康管理是骨关节炎防治的最佳途径，不仅使有限的骨关节炎社会资源得到优化配置，而且提高了骨关节炎的整体防治水平［2］。骨关节炎发病率、致残率高，但国民对于骨关节病的重视程度不足，大多数社区医疗工作者专注于高血压、糖尿病两大病种的健康管理，对于早、中期骨关节病大多使用药物治疗或理疗，对患者的健康教育不足、管理不够［3］。因此本文通过文献荟萃的方法对社区骨关节炎管理的问题和解决策略进行分析和研究，以促进对社区骨关节炎患者的有效管理。

1 资料与方法

1.1 检索策略 2020年10 月至2021年1 月，在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库中主题检索“骨关节炎”与“管理”、“骨关节炎”与“模式”、“骨关节炎”与“策略”，在PubMed、Web of Science、Cochrane Library 数据库中主题检索（"Osteoarthritis"）AND（"Management" OR "Mode" OR "Strategy"）获得发表时间为2010-01-01 至2021-01-01 的文献。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1）以社区管理为基础。（2）研究类型：对照和非对照的定量研究、定性研究、指南或系统评价。（3）研究对象：诊断为骨关节炎者，年龄、性别、种族、患病时间不限。排除标准：（1）重复发表文献仅保留1 篇；（2）涉及骨关节炎自我管理的文献。目前国内虽有大量关于骨关节炎自我管理相关文献研究，但对骨关节炎管理未有推动性进展［4］，同时国外对骨关节炎自我管理系统审查发现，骨关节炎患者自我管理行为水平普遍偏低，自我管理带来的好处并不多［4-5］。有调查结果显示，骨关节炎患者多为老年人且合并其他基础疾病，骨关节炎患者的自我效能感不强、自我管理行为欠佳［6］。故本文不对骨关节炎自我管理做相关文献分析。

1.3 文献筛选和内容提取 由两名参与研究人员独立进行文献检索、筛选，遇到分歧时与第三位研究人员讨论是否纳入文献。采用EndNote 进行文献筛选，首先去除重复的文献；再阅读标题和摘要，排除不相关文献；最后阅读剩余文献全文，确定最终纳入者。由一名研究人员从纳入文献中提取作者、研究方法、研究对象、感兴趣现象、研究场所、主要研究结果至数据收集表，另外一名参与研究人员对20%的文章进行了独立审查。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）质性研究质量评价标准［7］，由两名研究者独立对各类文献进行评价，遇到分歧时与第三位研究者讨论。评价内容共10 项，每个评价项目均以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。研究质量分为A、B、C 3个级别。A 级为完全符合质量评价标准，偏倚可能性较小；B 级为部分符合评价标准，偏倚可能性中等；C 级为完全不符合评价标准，偏倚可能性较大。最终纳入质量评价等级为A 级和B 级的文献。

1.5 文献分析方法 采用系统性文献综述法开展研究。系统性文献综述法是一种明确、系统的文献综述方法，通过清晰可复制的检索技术和检索策略对相关文献进行检索、评估，然后根据研究问题或预先制定的标准进行文献筛选与甄别，进而精准掌握该研究主题的研究现状与发展趋势，以解决特定的研究问题［8］。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略共检索到2 695 篇文献，排除未涉及骨关节炎管理、未获取全文、重复文献、涉及自我管理的文献，最终得到53 篇涉及社区骨关节炎管理的文献（图1）。

图1 文献检索流程Figure 1 Flow chart of studies retrieval

2.2 纳入文献基本情况及质量评价结果 纳入的53 篇社区骨关节炎管理相关文献，22 篇［2-3，9-28］质量评价为A 级，31 篇［29-59］质量评价为B 级。纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入的骨关节炎管理相关文献基本情况及质量评价结果Table 1 Basic information and quality evaluation of included literature related to community-based management of osteoarthritis

（续表1）

2.3 文献整合结果 通过对纳入文献进行收集、评价、分析、归纳和综合，归纳出4 个主要主题：管理现状及意义、管理策略、管理关节、管理影响因素。

2.3.1 管理现状及意义 5 篇文献［3，24-27］涉及社区骨关节炎管理现状，皆提示当前骨关节炎管理缺乏协调性和目的性，治疗重点主要是缓解症状、延缓软骨退化、减少畸形的发生，但疗效不能令人满意。一项社区骨关节炎现况调查显示，55 岁以上人群的骨关节炎发病率为80%，活动受限占比为23.4%，但是接受过专科治疗和疾病管理者仅占36.5%［27］。值得注意的是，解月娇［26］认为，目前我国还未将骨关节炎健康管理工作纳入国家基本公共卫生服务项目，可根据《国家基本公共卫生服务规范》中所附高血压患者和2型糖尿病患者健康管理服务规范，制定骨关节炎患者健康管理服务规范。

3 篇文献［9，23，28］涉及社区骨关节炎管理意义，主要强调通过社区骨关节炎管理减轻患者疼痛、延缓疾病进展，从而改善生活质量，以及提高患者和医疗保健专业人员的满意度、优化医疗保健资源的使用。沈婵颖［23］认为，进行社区健康管理是预防和治疗骨关节炎的有效方法，应该鼓励有骨关节炎高风险的人、骨关节炎患者及其家人、社区医务人员共同参与。

2.3.2 管理策略 涉及社区骨关节炎管理策略的文献有39 篇［2，10-21，29-49，51-52，55-57］。其中22 篇文献［2，10-16，29-40，51，55］涉及系统性策略，分别为多学科或综合管理、分级管理；17 篇文献［17-21，41-49，52，56-57］涉及其他非系统性协助策略，包括健康教育、非药物干预、网络、远程电话、书面信息指南（表2）。

表2 纳入的骨关节炎管理相关文献涉及的社区骨关节炎管理策略Table 2 Management strategies in the included literature on communitybased osteoarthritis management

4 篇文献［2，10，29-30］涉及社区骨关节炎分级管理。值得注意的是，其中3 篇文献［10，34-35］均建议按疾病危险因素将骨关节炎患者分为三级，以基层医疗卫生服务机构为主体对骨关节炎患者进行针对性的分级管理。

18 篇文献［11-16，31-40，51，55］涉及社区骨关节炎多学科或综合管理。其中5 篇［11，31-33，51］提及具体学科成员，其中2 篇建议多学科管理团队应在全科医生、骨科护士为主要成员的基础上纳入骨科医师、康复理疗师等。值得注意的是，FINNEY 等［31-32］对2015年8 月以前的英文文献进行回顾，获得3 篇涉及多学科管理多部位骨关节炎的随机对照试验，提示目前在初级卫生保健机构中，缺少针对跨多个关节部位适用于骨关节炎的多学科管理方法。GWYNNE-JONES 等［51］于2012—2014年对218例患者（97 例髋骨关节炎、121 例膝骨关节炎）进行了个性化多学科干预，包括健康教育、理疗、使用矫形器等，结果显示髋骨关节炎患者牛津残障评分较膝骨关节炎患者差，髋骨关节炎患者（54%）较膝骨关节炎患者（24%）接受手术的可能性更高，提示与髋关节炎患者相比，慢性病管理计划对膝骨关节炎患者更有用。其余13 篇［12-16，34-40，55］均未提及具体多学科成员，有2 篇［12，35］为随机对照试验。其中郑伟康［12］在社区对两组膝骨关节炎患者分别实施12 周综合管理（健康教育、功能锻炼、中西医药物治疗、理疗康复等）和基本治疗，结果显示，两组患者疾病认知度均提高，综合管理组患者疾病认知评分、体质指数（BMI）、西大略湖麦克马斯特大学（WOMAC）骨关节炎指数、临床症候评分改善更明显。提示社区综合治疗是延缓膝关节骨退化、减轻疼痛、提高患者生活质量的有效方法之一。

3 篇文献［17，41-42］涉及网络管理技术，均提及骨关节炎患者参与数字化管理的实用性，结果显示电子医疗系统因其个性化和便捷优势，有潜力成为骨关节炎患者获取信息的首选来源，并可以作为早期疾病管理的工具。8 篇文献［18，43-47，56-57］涉及健康教育，均强调健康教育可以有效提高骨关节炎患者的依从性，有利于控制骨关节炎发展，是社区骨关节炎综合治疗中必不可少的环节。值得注意的是，CLAASSEN 等［44］基于多学科教育小组（理疗师、全科医生、整形外科医生或专职护士）对荷兰143 例骨关节炎患者实施多学科健康教育，结果发现，健康教育结束后3 个月内患者的就诊比例较前下降15%，接受物理和运动治疗率下降11.1%，患者的BMI、疼痛症状、功能和自我效能均未发现变化，但体育锻炼有增加的趋势。2 篇文献［19，48］涉及远程电话管理，有1 篇研究发现，对荷兰骨关节炎患者实施非药理学多学科面对面管理计划和基于电话的管理，二者管理效果无差异［48］。2 篇文献［20，49］涉及书面信息指南，结果提示医务工作者和患者均认为骨关节炎专用书面信息指南是可以接受和有用的。2 篇文献［21，52］涉及非药物管理，结果显示将非药物管理贯穿骨关节炎防治过程可起到重要作用。童莺歌等［52］建议中国学者结合中医药的特点，制定适合我国国情的骨关节炎非药物管理临床实践指南。

2.3.3 管理关节 涉及社区骨关节炎具体管理关节的文献有39 篇［11-14，16-18，21-22，24，27-28，30，34-36，39，43，45-46，49，51-52，55］。其中，基于骨关节炎流行病学特征，多数管理模式针对广义骨关节，部分管理方式专注下肢大关节，少数管理方法关注手、足小关节。针对不同关节部位的管理策略、主要管理内容、管理模式见表3。

表3 纳入的骨关节炎管理相关文献涉及的各关节部位具体管理策略及结论Table 3 The specific management strategies and conclusions of each joint involved in the included literature on community-based osteoarthritis management

2.3.4 管理影响因素 涉及社区骨关节炎管理影响因素的文献有6 篇［22，50，53-54，58-59］。2 篇［22，58］涉及社区骨关节炎管理的系统因素，1 篇［54］涉及患者方面因素，3 篇［50，53，59］涉及医生方面因素。值得注意的是，MACKAY 等［22］提到影响骨关节炎管理的系统因素包括地域、经济、医疗系统、患者等。另一研究提到，患者对骨关节炎管理的必要性和益处缺乏信念，不愿意相信社区医生的技能和建议也是管理的一部分［54］。EGERTON 等［59］针对澳大利亚全科医生的调查结果显示，全科医生临床知识缺乏、信心和技能不足等成为管理膝骨关节炎的障碍。1 篇对国内外骨关节炎管理的文献回顾研究发现，国内大多数社区医务工作者专注于高血压和糖尿病的健康管理，对早、中期骨关节炎的健康教育不足、管理不够［50］。

3 讨论

3.1 骨关节炎管理中存在的问题

3.1.1 管、治不协调 有研究显示，骨关节炎的药物管理率非常高，远远超过了健康教育等非药物管理措施［24］。目前国内骨关节炎健康管理研究多局限于骨关节炎管理的某个环节，如健康教育，少有学者关注骨关节炎的早期预防和治疗［26］。还有研究显示，澳大利亚全科医生存在骨关节炎临床知识缺乏、管理信心不足和技能缺陷等［59］。同时骨关节炎患者存在不信任社区医生的临床技能和健康建议的情况［54］。

3.1.2 管理方法不健全 有研究指出，尽管骨关节炎治疗指南提供了推荐的骨关节管理方法，但未明确指出应该在何时何地给予骨关节炎患者适合的、特定的治疗方法，以及各种治疗方法如何在综合治疗管理中成为最佳组合的问题［58］。多数文献只阐述管理策略的流程和方法，未提及具体职能科室和执行主体，并且大多数管理模式针对广义骨关节，未细化到具体关节。

3.1.3 制度不够完善 中国疾病预防控制中心已经针对高血压、骨质疏松、糖尿病等慢性病建立了较为成熟的管理措施和体系。但目前骨关节炎相关慢性病管理规定的条文是支离破碎甚至是空白的［50］。我国还未将骨关节炎健康管理工作纳入国家基本公共卫生服务项目［26］。提示目前我国社区骨关节炎的管理制度还不够完善，需要政府给予政策支持。

3.2 骨关节炎管理策略优化 本研究结果提示，目前骨关节炎的社区管理已从单环节健康教育转向系统性的多学科或综合管理，多学科或综合管理通过为骨关节炎患者提供预防、治疗、康复等服务方式，涉及生理、心理和社会文化等服务范围，充分体现了社区卫生服务机构的综合性特点和优势。

骨关节炎分级管理策略方面，解月娇等［2］建议借鉴我国社区管理糖尿病和高血压的成功经验，根据骨关节炎危险因素和流行病学特征将患者分为4 个级别（低风险、中风险、高风险和极高风险），然后根据不同级别针对性地给予不同的健康干预策略和措施。林定坤等［10］研究表明，社区骨关节炎分级管理具体结构包括：社区预防指导和以初级卫生保健机构为主体的健康教育体系；县级医院、乡镇卫生院提供社区培训、指导和综合防治体系；基于三级医院的大规模流行病学调查和面向社区服务中心、乡镇卫生院员工的培训。可借鉴其他慢性病（如高血压、糖尿病）分级管理模式，在疾病发生之前对健康危险因素进行控制，在疾病发生之后对患者群进行科学、系统的管理，为骨关节病的防治提供新的思路，并促进社区分级诊疗制度的完善。

骨关节炎多学科管理策略方面，MCKENZIE 等［11］依据《澳大利亚皇家全科医师学院指南》总结了髋部和膝部骨关节炎非手术治疗建议，强调经过专业培训的医疗服务者可向骨关节炎患者提供安全、有效的多学科治疗方案，其中的医疗服务者包括：物理治疗师、职业治疗师、按摩师、私人教练、运动生理学家、营养师、护士、全科医生、药剂师、风湿病学家和整形外科医师。

非系统性协助策略方面，KARASAVVIDIS 等［17］的文献综述结果表明，在家中进行包括运动锻炼、合理营养、矫正和辅助矫形器使用在内的网络远程管理，可以改善新型冠状病毒肺炎流行期间膝骨关节炎患者的临床症状，但至少应该在每个锻炼计划实施的最初几天进行监督。有研究建议将骨关节炎真实案例纳入书面指南，由患者和医生共同编著骨关节炎患者管理手册，其内容包含关节痛的个人经历、骨关节炎诊断标准、如何寻求专业帮助、骨关节炎急性期管理方法、骨关节炎慢性期管理方法、如何保持积极向上的乐观情绪［49］。电子医疗可以为社区医生和患者提供一个共享平台，网络远程管理有利于保护患者隐私、节约医患时间，临床医生需正视电子医疗对于社区骨关节炎管理的潜力和价值。

综上所述，社区骨关节炎的管理策略中存在问题，包括管治不协调、方法不健全、制度不完善，而社区多学科或综合管理、分级管理为骨关节炎的管理提供了系统性的管理策略。社区骨关节炎多学科管理具有多学科参与、综合性强的特点，同时结合药理学和非药理学方法，从健康教育、风险评估、疾病筛查等方面完善了管理方法，适用于我国社区骨关节炎患者的长期和个性化管理，值得在卫生服务工作中实施、探索。而远程电子医疗在保护患者隐私、节约医患时间、加强患者健康教育和管理方面具有潜力。提示对社区骨关节炎患者开展全专结合的多学科管理，明确管理团队人员职能，并有效利用远程医疗工具，对改善当前骨关节炎管治不协调、方法不健全的现况具有进一步的研究和探索意义，而适用于国内的社区骨关节炎多学科管理系统性流程模式有待进一步实证研究。

作者贡献：刘茜、张含之进行文章的构思与设计；张含之、于德华进行研究可行性分析；刘茜、邱梦思进行数据收集；刘茜进行研究实施、数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文；张含之进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。