儿童社区获得性革兰阴性菌肺炎临床分析

赵延凤，孙晓敏

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院 普通内一科，河南 郑州 450000)

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是国内外儿童的第1位死亡原因[1-2]。总体医疗费用高，疾病负担重，同时对肺炎的认识存在差距。目前，细菌性感染是引起儿童重症肺炎的主要原因[3]。CAP患儿的病原具有时空性、季节性、年龄性等特点，其耐药性也各不相同[4]。在我国，以革兰阴性菌为主的多重耐药菌的检出率呈上升趋势，为临床抗菌治疗带来巨大挑战[5-7]。革兰阴性菌的耐药机制很多，给所有年龄段的患者构成越来越大的威胁[8]。最新研究表明，革兰阴性菌对抗生素的高耐药性已成为全球最重要的公共卫生问题之一[9]。因此，对本地区CAP的病原分析具有重要的临床价值。现将本地区儿童革兰阴性菌CAP的临床特征报告如下，以了解本地区儿童革兰阴性菌CAP的病原学的种类及对抗菌药物的敏感性，便于指导临床合理用药。

1 材料与方法

1.1 一般资料收集2018年1月至2020年12月于河南省儿童医院普通内一科住院的第1次痰培养阳性的儿童肺炎患儿的临床资料。纳入标准：按照第8版《诸福棠实用儿科学》中CAP的诊断标准[10]。排除标准：(1)一些特殊感染，如结核菌、真菌等感染；(2)肺内异物；(3)严重免疫系统抑制，如艾滋病、化疗、使用免疫抑制药物；(4)某些特殊肺部疾病，如变应性肺部疾病、肺泡蛋白沉积症、肺栓塞等；(5)出现院内感染；(6)有污染菌；(7)同一患儿分离出2种或以上的菌株以及重复菌株。

1.2 痰标本收集患儿入院24 h内给予生理盐水清洗口腔，年幼儿以负压无菌吸痰管经鼻深插气道吸取痰标本，指导年长儿深部咳痰，取第2口痰标本，均将标本收集至无菌痰液收集器，送细菌培养。由专业技术人员取痰标本，低倍镜下可见白细胞≥25个、鳞状上皮细胞<10个为合格痰标本。痰标本采集和送检流程按照美国临床实验室标准化委员会(Clinical Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的标准进行[11]。

1.3 细菌培养按照《全国临床检验操作规程》对痰标本进行操作，并使用全自动细菌分析仪(法国生物梅里埃公司，VITEK-32)鉴定细菌。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数和百分数(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CAP患儿检出的革兰阴性菌种类分布2018—2020年CAP患儿痰培养共分离出细菌915例，包含革兰阴性菌770例，检出率为84.15%，前3位分别是流感嗜血杆菌(37.92%)，肺炎克雷伯菌(13.25%)，大肠埃希菌(12.99%)；革兰阳性菌145例，检出率为15.85%。见表1。结果表明，革兰阴性菌特别是流感嗜血杆菌是CAP患儿最常见的病原菌。

表1 2018—2020 CAP患儿革兰阴性菌构成比

2.2 不同月份、季节革兰阴性菌检出率分布2018年CAP患儿革兰阴性菌检出率在不同季节的差异有统计学意义(P=0.022)，其中春季(3—5月)占比较高。2020年CAP患儿革兰阴性菌检出率四季变化较为明显(P<0.001)，其中冬季(12月至次年2月)占比较高。见图1及表2。在排名前6种常见的革兰阴性菌中，每年流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌检出率均高于其他病原菌。

表2 2018—2020年各季节革兰阴性菌检出率比较[n(%)]

图1 不同月份革兰阴性菌检出率分布情况

2.3 不同年份革兰阴性菌检出率分布2018年1月至2020年12月，不同年份之间的检出率分布差异无统计学意义(P>0.05)，其中流感嗜血杆菌占比较高。副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌的占比在不同年份之间的差异有统计学意义(P<0.05)，其中副流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌的占比呈现逐渐上升趋势(P<0.05)。见表3。

表3 6种常见革兰阴性菌在不同年份检出率比较[n(%)]

2.4 常见革兰阴性菌在不同季节检出率分布革兰阴性菌四季构成比差异有统计学意义(P<0.05)。其中，在每个季节中，流感嗜血杆菌检出率均高于其他病原菌，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌在不同季节检出率的差异具有统计学意义(P<0.05)。流感嗜血杆菌春季(3—5月)占比较高(P<0.05)，副流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌秋季(9—11月)占比较高(P<0.05)。见表4。

表4 常见病原菌在四季检出率比较[n(%)]

2.5 各年龄段患儿革兰阴性菌检出率分布革兰阴性菌在不同年龄组检出率差异具有统计学意义(P<0.05)。其中<1岁、1～2岁、3～4岁、>5岁各年龄组病原菌的占比分别为67.92%、19.09%、8.44%、4.55%。其中<1岁组病原菌的占比最高，其次是1～2岁组，>5岁组占比最低，差异具有统计学意义(P<0.001)。<1岁组患儿，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌占比高于其他年龄组，差异具有统计学意义(P<0.001)。3～4岁组副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌占比高于其他年龄组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.6 耐药性分析从CAP患儿检测到的770例革兰阴性病原菌中，其中流感嗜血杆菌检出占比最高(37.92%)，其次是肺炎克雷伯菌(13.25%)，大肠埃希菌(12.99%)。这3种病原菌对氨苄西林的耐药率分别是77.69%、87.18%和81.82%，耐药率均>75%。对头孢呋辛耐药率分别为51.76%、67.42%和64.29%，均>50%。对复方新诺明、头孢吡肟及头孢西丁的耐药率也较高。见表6。

表6 常见革兰阴性菌耐药性分析

表6(续)

3 讨论

CAP是一种肺泡感染，当先天免疫系统无法清除下呼吸道和肺泡中的病原体时就会发生，影响所有年龄段患儿的健康，且在所有感染性疾病中，肺炎的病死率最高[12]。 CAP是我国儿童最常见的疾病之一，且细菌性肺炎是引起小儿重症肺炎的主要原因[3]。由于大部分肺炎临床表现多样，症状、体征缺乏特异性，胸部影像表现常有交叉重叠，在鉴别肺炎患儿属于细菌还是非细菌感染性疾病的过程中，标准诊断方法是基于培养，普通培养耗时长，灵敏度低，应用聚合酶链反应技术具有高效、快捷、敏感等优势，但费用较高，从公共卫生的角度来看，掌握本地病原学的流行病学特点和监测特定病原体的发生率和药物敏感性很重要。并且初始治疗往往是经验性的抗菌治疗，应常规覆盖CAP最常见的致病体。儿童肺炎病情特殊，易迅速多变，因此及时准确地诊治是提高患儿的疗效、改善预后的重要保障。研究发现，CAP的病原具有特征性，可通过了解本地区病原菌分布及耐药情况，为精准化治疗提供客观数据支持。

约50%婴幼儿CAP为病毒感染，其余为细菌感染、非典型病原或混合感染。近年来，革兰阴性菌肺炎呈逐年上升趋势，本次研究结果与国内多数报道[13-15]基本一致，革兰阴性菌的检出率较高。革兰阴性菌具有免疫力强、生存能力强、黏附力强等特点，易在机体免疫力低时定植，并转变为致病菌诱发感染性疾病[9]。最新研究表明，革兰阴性细菌对抗生素的高耐药性已成为世界上重要的公共卫生威胁，且缺乏相应的药物治疗[8]。

关于CAP的病原菌检测，已有较多的研究。郑兴厂等[16]研究结果显示，青岛市呼吸道感染患儿痰液中检出率前3位分别是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌。王贞等[17]研究结果显示，西安市呼吸道感染患儿病原菌中检出率最高的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。刘雪茹等[14]研究结果显示，武汉市呼吸道感染患儿病原菌中铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌是构成比最高的。本研究共收集社区获得性革兰阴性菌肺炎770例，检出率为84.15%，稍高于我国连续在2016—2018年进行病原学监测的结果[5-7]，也高于国内其他地区报道结果[18]。构成比最高的是流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌的检出率呈现逐渐上升趋势，这可能与纳入病例入院前抗生素的使用及地域不同相关，提示病原菌随时间、地域发生变迁。在不同季节中，社区获得性肺炎的病原菌检出率也不尽相同。在冬春季，检出率高于其他病原菌的是流感嗜血杆菌，在秋冬季检出率较高的是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、副流感嗜血杆菌，其差异有统计学意义，结果与汪倩钰等[18]报道一致。而不同年龄段患儿的CAP的病原菌检测结果显示，<1岁组患儿流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌占比高于其他年龄组，3～4岁组副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的占比高于其他年龄组，差异均具有统计学意义，革兰阴性菌占比最高(67.92%)的是<1岁组，最低(4.55%)的是>5岁组，国外相关研究亦表明婴儿革兰阴性菌感染较为多见[18]。儿童CAP以1岁内为高发年龄，婴儿各级气管管腔狭窄，纤毛运动功能差，间质发育旺盛，血管丰富，肺泡数目少、肺含气量少，咳嗽反射弱，以及免疫器官功能发育不完善，容易受细菌等病原体入侵引起肺炎，且炎症容易扩散、融合并侵及双肺，形成弥漫性病变，较易发生呼吸衰竭，严重时可导致其他器官功能障碍，危及婴幼儿的健康及生命[10]。由此可见，呼吸道病原体的病因和抗生素耐药模式因地理区域而异，并且在不断演变。

因此，对于本地区秋冬季节呼吸道感染患儿，可首先考虑覆盖该3种菌的抗生素进行初步治疗，同时尽快完善病原菌检测，根据患儿症状及相关结果必要时进一步调整用药方案。最后，病原菌耐药性分析结果显示，构成比较高的前3种病原菌均对氨苄西林、头孢西丁、喹诺酮类等抗菌药物具有较高的耐药性，与国内多数报道[13-14]一致。尤其对氨苄西林的耐药率>75%，高于王高良等[20]的报道，提示耐药性有上升趋势。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率>80%。其对头孢他啶、环丙沙星有较高的敏感性，但氨基糖苷类抗菌药有较大肾毒性、耳毒性等不良反应，限制了这些药物在婴幼儿中的应用。

综上所述，<5岁的儿童社区获得性革兰阴性菌肺炎于冬春季节高发，婴儿感染多见，对青霉素、第二代头孢菌素耐药率较高，临床上不宜选择。应加强儿童肺炎病原菌的监测，掌握病原菌分布情况及耐药特点，定期总结分析，为临床抗感染治疗提供及时有效的数据支持，避免盲目应用抗菌药物，真正实现精准化治疗，从而提升抗菌疗效，保障用药安全，降低细菌耐药性，节约费用。