食管癌手术后主动脉食管支迟发性大出血再手术1例

余守强，全勇辉，刘峰

（溧水区人民医院，东南大学附属中大医院溧水分院胸外科，江苏 溧水 211200）

1 病例资料

患者，男，68岁，因“进行性吞咽困难2月余”2021-04-08 08:05入院。患者既往有高血压病史。入院查体：心率78次/分，血压157/101mmHg。神清，一般情况可，心肺体检无异常体征。入院辅助检查：胃镜示：距门齿27至32cm新生物环腔生长（病理示：鳞状细胞癌）；距门齿38cm片状充血粗糙（鳞状细胞癌）。术前胸部增强CT示：食管胸段气管隆突水平局部增厚，增强后均匀强化。入院诊断：1.食管中段癌；2.高血压病1级（低危）。经过充分术前准备，于2021-04-15在胸腹腔镜联合行食管癌根治术，术中见肿瘤长度约5.0cm，食管旁可见癌结节，肿瘤位于主动脉弓下缘，外侵明显，纵隔见多枚淋巴结肿大，术中给予清扫淋巴结，完整游离胸段食管，在后纵隔主动脉弓右后方及左主支气管后方的肿瘤剥离面活动性出血，给予纱布填塞止血，直至关胸前取走纱布，观察30min 以上，局部未再出血，给予填塞强生1962和艾薇停止血胶原海绵止血，清点纱布器械无误，摆好纵隔引流管及右侧胸腔引流管后，行腹部和左颈部步骤手术操作直至完成手术。术后给予抗感染、肠内外营养支持、抑制胃酸及酮咯酸氨丁三醇注射液（15mg q12h，5天）镇痛等治疗。患者术第1天血常规示：红细胞数2.72×1012/L,血红蛋白89g/L，血浆D-二聚体11140 μg/L。患者术第7天血常规示：红细胞数2.93×1012/L,血红蛋白95g/L，血浆D-二聚体6721 μg/L，给予那曲肝素3000IU皮下注射，qd。患者术后第1天胸腔闭式引流管引流出淡血性液体约150mL，之后直到术后第5天，每天引流量约5至25mL，后来每天无液体引流出。纵隔引流管从术后第1天直至术后第7天，引流液从淡血性直至淡黄色渗液，每天引流量为16至350mL，术后第8天和第9天分别为80和30mL。术后第9天复查胸部CT如图A右侧胸腔无积液，右侧胸腔闭式引流引流量为0，纵隔引流液体为30mL，于下午15:40嘱患者深吸一口气屏住呼吸拔除胸腔闭式引流管。患者于22:30诉右侧胸痛难忍，给予氟比洛芬酯和曲马多镇痛效果不显著。患者血压很快下降到71/38mmHg，床边胸片示：右侧胸腔不透明如图C，诊断性右侧胸腔穿刺抽到不凝血。给予补液、备血、立即进手术室，行右侧第5肋切口长约20.0cm，胸腔镜辅助下右侧胸腔探查止血，术中见肺与胸壁广泛膜状粘连，右侧胸腔积新鲜血约3700mL，右侧脐静脉弓水平至右侧上纵隔有血凝块约800g，清除右侧胸腔积血及血凝块（经过输血，者生命体征难以维持正常），见后纵隔主动脉弓右后方及左主支气管后方肿瘤剥离面有一直径约0.2cm动脉活动性出血，由于主动弓及脊柱阻挡，视野不好，尝试缝合止血约30min没有成功，每显露一次，就有一次失血过程，最后干脆以纱布局部填塞以手指加压控制出血，然后给予暴露出血点，尝试以4-0 Prolene线缝合止血，由于针较小，容易弯曲，没有成功。想到用金属钛夹夹闭出血点，但没有钛夹。最后用3-0微乔八针八线贯穿缝合出血血管及周围组织，观察约30min不再出血，局部填塞强生1962和艾薇停止血胶原海绵，并以爱福乐胶局部封闭以增加局部压力，出血得到控制。术中输红悬14.5U+冷沉淀9U+病毒灭活血浆850mL。清点纱布器械无误，重新摆好纵隔引流管右侧胸腔引流管后，逐层关胸。术后继续给予抗感染、支持治疗。如图B和D所示出院前胸部CT和胸片示无胸腔积血及肺膨胀良好，患者进食及一般情况可，二次术后21天患者顺利出院。术后病理示中分化鳞状细胞癌：病灶1：4.5cm×2.5cm×1.2cm,T4a；病灶2：2.5cm×2.5cm×0.2cm,T1a； N1；UICC pTNM分期属于IVa期。

2 讨论

回顾解剖学[4]结合术中所见综合判断，术后大出血血管来主动脉在气管隆突水平发出的食管支[5]。

本例胸腔镜食管癌术后延迟性出血原因：（1）T4a主动脉旁有癌结节，术前没有行新辅助放化疗，瘤体大，肿瘤剥除后，供应食管和瘤体的营养血管近断端离主动脉近，容易回缩到主动脉内，周围有脊柱、主动脉阻挡，主动脉与左主支气管之间间隙窄，出血的血管暴露困难，视野差，胸腔镜下缝合难度大，又恐误伤深层的主动脉和肺动脉，采用压迫止血是妥协的方法，压迫止血可能会因血管受到刺激收缩或局部血凝块作用暂时不出血，而术后很有可能再开放出血。（2）术后一周因血浆D-二聚体增高使用那曲肝素是术后迟发性出血的重要诱因[6]，文献报道食管癌术后使用依诺肝素可减少深静脉血栓形成风险[7]。（3）术后第9天因肺与壁层胸膜粘连（第二次手术证实），拔除胸腔闭式引流管时，术中出血的食管支流动脉断端可能受到牵拉重新开放是再出血的又一诱因。（4）本身合并高血压及动脉硬化，血管弹力及收缩能力差，容易再开放出血。

3 经验

（1）胸痛可能是动脉出血的一个重要信号，出现胸痛的原因，可能因动脉出血量大，血液需要分离肺与壁层胸膜之间粘连，支配壁层胸膜神经受到刺激所致。（2）本例拔除胸腔闭式引流管后不久患者出血胸痛，很快患者出现休克，很容易认为是拔除胸管时损伤肋间动脉所致的假象，对迅速准确判断病情及抢救患者不利。（3）本例患者能够成功抢救，归功于：①第一次手术预留的右侧颈内中心静脉通道仍然保留，补液和输血能够快速且确切；②及时足够的血液供应为患者进一步手术止血创造了条件；③及时诊断右侧活动性血胸伴失血性休克，在抗休克的同时果断在胸腔镜辅助切口下进行开胸止血手术是抢救成功的关键。（4）改进措施：①术前精准评估： T1b~3部分T4aN0~1M0 期患者有手术指征，但T4a选择胸腔镜手术需要慎重。T3~4aN1~2M0 期患者可先行术前辅助放化疗或化疗或放疗,术前辅助治疗结束后再评估是否可以手术治疗[8,9]。有人尝试在食管癌术前行3-D血管重建，对术前评估主动脉发出的食管支及术中避免损伤有帮助[10]。②术中食管滋养动脉出血或食管癌供瘤血管出血采用缝扎或钛夹夹闭的方法止血，必要时及时中转开胸止血[11,12]，而采用填塞止血材料的方法来止血不可靠。③D-二聚体增高对下肢深静脉血栓形成和肺栓塞预测的敏感性高但特异性差，不能作为需要抗凝治疗的指标，文献报道术后第一天就开始使用依诺肝素可以降低食管食管癌术后深静脉血栓形成率并且安全[7]，但对术中止血不确切，术后1周使用肝素类抗凝药物治疗不妥。④如果主动脉损伤，需要麻醉科行控制性低血压下行修补[13]。如果出血无法控制，游离一小段胸主动脉行双侧尼龙布包绕并固定也是一种办法[14]。

4 小结

食管癌手术中对主动脉发出食管支止血后第9天再次出血需要手术止血不多见，重在预防，可以通过术前精准评估，严格选择胸腔镜下手术指征，术中采用缝合或钛夹方法止血，必要时及时中转开胸止血，碰到主动脉食管支出血难以控制出血时需要控制性低血压下采用不可吸收的代垫片的无损伤血管缝线缝合止血。术中止血不确切时术后不能使用抗凝药物。在没有吻合口瘘的情况下今早拔除胸腔闭式引流管[15]。

图1 食管癌术后出血前后胸部CT及胸片