骨科钉板系统内固定物取出的技术改良应用研究

王亚洲，杨晓东，麻文谦

（上海市松江区中心医院骨科，上海 201600）

0 引言

四肢骨折内固定物取出术是骨科临床工作中常见的手术[1-2]，内固定物取出困难的病例也是经常遇到，螺钉滑丝、螺纹错扣及冷焊接是导致锁定钢板螺钉取出困难的主要原因[1,3-6]。但是我们在临床工作中还发现在骨折愈合过程中骨膜与皮下形成的瘢痕“肉柱”穿过钢板的非置钉孔，术中取出螺钉或接骨板前需清理这些组织，也会导致内固定物取出时间延长或困难。医生在面对这样的情况时，往往需要扩大切口以获得充分暴露后切断瘢痕组织或暴力翘拨接骨板，以上操作均可能增加血管神经损伤、感染或再骨折的风险。因此我们对常规的钉板系统进行技术改良：在钢板非置钉孔，预先将锁定螺钉去尾后锁入钢板，不留空白孔，在骨折愈合过程中可避免软组织瘢痕增生穿过非置钉孔。本研究将改良钉板系统与常规钉板系统在四肢骨折内固定后行内固定物取出的患者进行病例对照研究，评估其应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，患者知情同意且签署知情同意书。本研究共纳入我院骨科2019年1月至2020年6月行四肢骨折内固定物取出术的80例患者，其中常规组37例患者，男15例，女22例，年龄23-68岁，平均（50.5±10.8）岁，骨折部位分布：锁骨9例，肱骨3例，桡骨10例，胫骨11例，股骨4例。改良组43例患者，男20例，女23例，年龄30-70岁，平均（51.4±10.1）岁，骨折部位分布：锁骨11例，肱骨5例，桡骨12例，胫骨10例，股骨5例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①于我院行骨折切开复位内固定术（open reduction and internal fixation, ORIF）或微创经皮接骨板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO）的四肢骨折患者；②术前X线检查骨折线消失达到骨性愈合；③于我院行内固定物取出术者，相关临床资料完整。

排除标准：①于外院行骨折复位内固定术（包括ORIF和MIPPO）者；②临床资料不全者；③除外其他内固定物取出困难情况（螺钉滑丝、断裂等）；④相关手术禁忌证。

1.3 技术改良方法

在初次的骨折切开复位内固定手术时在钢板非置钉孔，预先将锁定螺钉去尾后将螺帽（与器械商提前沟通制作，同时不计入患者的住院费用中）锁入钢板，不留空白孔，在骨折愈合过程中可避免软组织瘢痕增生穿过非置钉孔。此次内固定物取出手术仅在切口区取出螺钉，即可顺利取出钢板内固定物。

1.4 手术情况

所有手术均由同一个治疗组医生完成，两组均顺利完成手术。

1.4.1 常规组

初次的骨折切开复位内固定手术时使用常规的钢板内固定锁定螺钉方法。此次手术过程如下，麻醉成功后常规消毒铺巾，安装空气止血带。沿原手术切口切开皮肤，分离软组织，暴露钢板及螺钉，术中尽量避免血管及神经等副损伤。取出所有内固定物，C臂机透视确认无内固定物残留，止血并探查无副损伤后冲洗并缝合切口。

1.4.2 改良组

在初次的骨折切开复位内固定手术时使用技术改良方法，取出内固定手术时仅在切口区取出螺钉，即可顺利取出钢板内固定物。余过程同常规组。

1.5 评价方法

1.5.1 术中情况

记录两组患者的手术时间、术中出血量和术中相关的血管、神经损伤并发症。

1.5.2 住院天数及术后随访

统计两组患者的住院天数和术后随访时间。

1.5.3 术后相关并发症

统计两组患者术后相关并发症：包括切口感染，再次骨折等。

1.6 统计分析

所有数据采用SPSS 19.0进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，两组间比较用t检验。计数资料以例数表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的性别、年龄、骨折部位分布、初次内固定的手术时间、距初次骨折手术时间和术后随访时间差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2 术中情况

两组患者均顺利取出内固定物，术中均无血管及神经损伤。改良组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组行内固定物取出术患者一般资料和术中情况的比较

2.3 术后随访和相关并发症

常规组和改良组术后随访时间分别为（3.2±0.7）月和（3.1±0.7）月。改良组术后随访期间未出现切口感染，再次骨折等并发症，常规组术后随访期间出现1例切口感染，通过换药及抗生素应用后切口愈合；另出现1例再发骨折，保守治疗失败后再次行骨折内固定手术后治愈。术后并发症发生情况两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前，微创内固定系统（less invasive stabilization system, LISS）接骨板及锁定加压接骨板（locking compression plate, LCP）广泛应用于成人四肢骨折的治疗。不同于国外人群，在骨折愈合后，我国大多数患者都要求取出内固定物，因此涉及锁定钢板取出困难的情况也很多见。螺钉滑丝、错扣、冷焊接是导致锁定钢板内固定物取出困难的主要原因，此前的临床研究多关注此类问题[1,5-10]。锁定钢板螺钉内固定物术后取出困难会增加手术时间，增大二次手术创伤，术后感染、再次骨折风险也相应增高[1,4-6]。

在我们的临床工作中发现，在骨折愈合过程中，骨膜与皮下形成的瘢痕“肉柱”穿过空白钢板钉孔（除外骨痂包绕及钉板滑丝等理化因素），也是导致锁定钢板内固定物取出困难，手术时间延长、术中出血增多的原因，尤其是给低年资医生带来困难。有时非置钉孔的增生软组织未清除，而低年资医生采取暴力翘拨钢板强行取出内固定物可能导致意外的血管、神经损伤，甚至导致再次骨折的发生。因此我们在手术中遇到在非置钉孔增生软组织阻挡钢板顺利取出的时候，不得不采取延长切口，松解粘连，这样便增加了患者手术创伤、手术时间、术中出血量和术后感染的风险，有时甚至会出现比较严重的并发症。本研究通过技术改良，在钢板非置钉孔，预先将锁定螺钉去尾后锁入钢板，不留空白孔，避免了非置钉孔处的瘢痕软组织产生，从而实现了二期依旧微创取出的效果，患者满意度好。本研究中改良组与常规组比较，改良组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均少于常规组，差异有统计学意义（P<0.05），更加符合加速康复外科（Enhanced recovery after surgery, ERAS）理念。此外，改良组术后随访期间未出现切口感染，再次骨折等并发症，常规组术后随访期间出现1例切口感染，通过换药及抗生素应用后切口愈合；另出现1例再发骨折，保守治疗失败后再次行骨折内固定手术后治愈。虽然术后并发症发生情况两组间差异无统计学意义，但分析其原因，改良组更少的手术时间、术中出血量和住院时间，因此带来了更低的术后伤口感染和再次骨折等并发症发生的风险。

诚然，在非置钉孔单纯拧入螺帽，在随访期间，随着患者骨折愈合后肢体正常的活动，螺钉在体内有可能出现滑丝脱落的情况，但是本研究中改良组病例在初次骨折内固定术后随访至取内固定的时间内，未发生螺帽脱落现象。这也可能与初次骨折内固定手术和第二次取内固定手术时间间隔稍短有关，我们改良组患者此次内固定物取出手术距初次骨折内固定手术时间为（13.0±1.1）月。

综上所述，应用改良的骨科钉板系统在四肢骨折内固定物取出手术中手术切口更短、手术时间更短、术中出血更少、住院天数也更少，可取得理想的内固定物取出的临床效果。