左西孟旦治疗急性非ST段抬高型心肌梗死致心力衰竭的临床研究

李刚 王二宁 赵学诚 孙力超

急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)可导致心力衰竭(HF)，目前治疗HF的药物主要包括正性肌力药物、血管扩张剂、利尿剂等。其中，传统正性肌力药物在增强心肌收缩力、提高心排血量的同时不可避免地增加了心肌耗氧量，易诱发心律失常，可能加剧HF[1]。左西孟旦是一种新型的正性肌力药物，增加心肌收缩力的同时不显著增加心肌耗氧量，具有一定的临床优势[2]。本研究主要探讨左西盂旦治疗急性NSTEMI致HF的临床价值，现报道如下。

对象与方法

1.对象：采用前瞻性随机对照研究方法，纳入2019年9月～2021年6月中日友好医院收治的急性NSTEMI致HF患者60例，其中男34例，女26例，年龄36～80岁，平均年龄(67.13±12.11)岁。纳入标准：(1)符合NSTEMI的诊断标准[3]：有心肌缺血性胸痛等症状，心电图相关导联无ST段抬高，心肌肌钙蛋白T(cTNT)升高或有动态变化；(2)符合HF的诊断标准[4]:有或无HF的临床症状，首次医疗接触24 h内血浆氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)>900 ng/L，左心室射血分数(LVEF)<50%；(3)年龄18～80岁；(4)既往无慢性HF病史；(5)心功能killip分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：(1)存在低血压(收缩压<85 mmHg)和(或)心动过速(心率>120次/分)、尖端扭转型室速；(2)既往有影响血流动力学的瓣膜狭窄或关闭不全、心肌病、缩窄性心包炎、重度肺动脉高压、心肌炎、风湿性心脏病、恶性肿瘤病史；(3)合并严重肝、肾功能衰竭；(4)妊娠期及哺乳期女性；(5)有左西孟旦过敏史。按照随机数字表法将患者分为常规组30例和左西孟旦组30例，两组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、病史、心功能killip分级、发病至经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时间、左主干及三支病变、完全血运重建情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经中日友好医院伦理委员会审批(2019-137-K93)，所有患者均知情同意。

表1 两组患者基线资料比较[例，(%)]

2.方法

(1)治疗方法：两组患者均按照相关指南[3-4]给予常规药物治疗，左西孟旦组患者在确诊急性NSTEMI致HF后立即加用左西孟旦注射液，先以6～12 μg/kg负荷量10 min静脉推注，继以0.05～0.20 μg·kg-1·min-1的剂量静脉持续滴注，维持24 h。两组患者均早期行冠状动脉造影。

(2)检测指标及方法：①基线资料：记录患者性别、年龄、BMI、吸烟史、病史、心功能killip分级、发病至PCI时间、左主干及三支病变、完全血运重建情况；②心脏指数(CI)和LVEF：入组第1 d、3 d、7 d均进行超声心动检查，结合心率、体表面积计算；③血浆NT-proBNP、cTNT及血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6：入组第1 d、3 d、7 d空腹抽取肘静脉血于中心实验室检测；④主要不良心血管事件(MACE)：随访患者住院期间和出院后3个月内发生非致死性再发心肌梗死、恶性心律失常、急性心力衰竭(AHF)发作或再入院、全因死亡的情况；⑤静脉用药期间的主要不良反应。

结 果

1.两组患者入组第1 d、3 d、7 d CI及LVEF比较：入组第1 d两组患者CI及LVEF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与同组入组第1 d比较，入组第3 d、7 d两组患者CI和LVEF均逐渐升高(P<0.05)；入组第3 d、7 d左西孟旦组CI及LVEF均高于同期常规组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者入组第1 d、3 d、7 d CI、LVEF、血浆NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平比较

2.两组患者入组第1 d、3 d、7 d血浆NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平比较：入组第1 d两组患者血浆NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与同组入组第1 d比较，入组第3 d、7 d两组患者上述指标均逐渐降低(P<0.05)；入组第3 d、7 d左西孟旦组患者血浆NT-proBNP、cTNT及血清CRP、IL-6水平均低于同期常规组(P<0.05)。见表2。

3.两组患者随访期间MACE发生情况比较：两组患者随访期间发生非致死性再发心肌梗死、恶性心律失常、AHF发作或再入院及全因死亡患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者随访期间MACE发生情况比较[例，(%)]

讨 论

目前，对NSTEMI所致HF的治疗，除治疗原发疾病外，主要使用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等稳定血流动力学、缓解HF症状。传统的正性肌力药物如β受体激动剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂虽具有增加心肌收缩力、稳定血流动力学的作用，但不可避免地出现心肌耗氧量增加、发生恶性心律失常等不良反应，增加病死率[5-6]。因此，临床上迫切需要既能增加心肌收缩力又不显著增加心肌耗氧的正性肌力药物。左西孟旦是一种新型钙离子增敏剂，目前普遍将其归属于非洋地黄类正性肌力药物。左西孟旦与心肌肌钙蛋白C结合，可增强后者对钙离子的敏感性，从而增加心肌的收缩藕联作用，增强心肌收缩力[7]，其在最高药物剂量时，可使心室每搏指数和CI增加约20%，帮助HF患者渡过病情的关键阶段[8-9]。在心脏收缩期结束后，左西孟旦可使心肌细胞内钙离子浓度迅速降至正常，因此与细胞内钙超负荷相关的心律失常明显减少，且心肌耗氧量也未明显增加，与传统正性肌力药物不同[10-11]。左西孟旦还可开放血管平滑肌和心肌细胞钾离子通道，舒张血管，使循环系统血管阻力下降，降低心脏前、后负荷，迅速缓解冠状动脉痉挛引起的心源性休克、急性肺水肿相关症状[12]。本研究中，入组第3 d、7 d左西孟旦组患者CI、LVEF、NT-proBNP均较同期常规组明显改善，这与左西孟旦增强心肌收缩力的作用相符；同时左西孟旦组心肌坏死标记物cTNT也较同期常规组明显改善，提示左西孟旦可能通过其舒张血管平滑肌的作用，改善心肌血供状态，减少心肌细胞损伤。

既往研究表明，在NSTEMI致HF过程中，炎症反应、氧化应激、再灌注损伤等机制也发挥着重要作用，左西孟旦之所以能改善HF患者的心肌收缩功能、改善预后，可能与其有效降低多种促炎因子水平，下调炎症反应程度有关[13]。本研究结果显示，入组第3 d、7 d左西孟旦组患者非特异性炎症反应因子指标CRP、IL-6水平较同期常规组明显改善，提示左西孟旦可能通过下调炎症反应程度，减轻病情。

本研究中，两组左主干及三支病变、早期进行PCI并完全血运重建患者比例比较差异均无统计学意义，且两组随访期间发生非致死性再发心肌梗死、恶性心律失常、急性心衰发作或再入院及全因死亡患者比例比较差异均无统计学意义，与大多文献报道略有不同[14-15]，分析原因可能是早期冠状动脉血运重建从根本上阻止了心肌细胞的持续坏死，因此左西孟旦在改善病死率方面未显示出明显优势。在安全性方面，既往文献报道，静脉使用左西孟旦期间不良反应总体发生率约为2%～9%，主要表现为头痛、恶心、血压降低，停药后大多数患者可逐渐缓解[16-17]。本研究也发现2例患者在静脉使用左西孟旦过程中发生血压下降、心动过缓，表现为头晕、出汗，停药后约20 min自行好转。因此,对于收缩压<85 mmHg患者，暂不建议使用左西孟旦。本研究还提示，两组患者住院期间和出院后3个月MACE发生率均较低且无显著差异，因入选病例数有限，其结论尚需进一步论证。