李应存教授运用敦煌疗痰饮内消方的经验

梁永瑞 李应存 田云梦 刘馨遥 王 川 顾晓霞

1.甘肃中医药大学基础医学院，甘肃 兰州 730020；2.甘肃中医药大学敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020

敦煌医学是敦煌学的重要分支，中医药文献在敦煌石窟艺术和敦煌遗书中占有重要的地位，其内容包含了中医药学、藏医学、西域医学和印度医学，尤其是壁画医学及佛教医学内容在中国乃至世界医学史上弥足珍贵[1]。这些内容可按医经类、五脏论类、诊法类、伤寒论类、医术类、针灸类、佛道医方类、医史资料类等进行分类，从基础到临床自成体系，体现了古丝绸之路的地方特色，为敦煌中医药的重要内容，这些医学卷子的发掘，极大的丰富了我国隋唐前后时期医学典籍宝藏，弥补了该时期医学文献匮乏的遗憾。

李应存教授现为国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人[2]。李应存教授通过查阅古籍文献，对敦煌出土的医学经卷进行整理、修缮、补充，在临床实践中结和患者具体情况灵活加减运用，使其重新造福患者，焕发出新的生命。笔者有幸跟随李应存教授进行敦煌医学文献研究与临床实践学习，李应存教授在临床上多运用敦煌疗痰饮内消方治疗由于痰饮停聚而引发的各种疾病，现将典型案例进行整理分析，以供临床参考。

1 敦煌疗痰饮内消方简介

2 痰饮的中医解释

痰饮是指体内水液输布、运行失常，停聚于某一部位的一类病症。其既是一种独立的疾病，又是众多疾病的致病因素之一。在正常的生理情况下，水液输布、排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦司全身的气化，是运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水液停积为患[4]。

早在《黄帝内经》便有“水饮”“积饮”的记载，其对水液代谢生理、病理的探讨，为后世痰饮学说的形成和发展奠定了基础。至汉代始有“痰饮”之称。医圣张仲景在《金匮要略》中对其进行专篇论述，并提出其有广义、狭义之分，对其提出“当以温药和之”的治法，至今仍被临床所遵循。隋唐至金元时期，逐渐发展了痰的病理学说，隋朝的巢元方在《诸病源候论·痰饮病诸候》中列有“流饮”“癖饮”等证候。金元四大家之一的朱丹溪认为“痰之为物，随气升降，无处不到”，其病机关键在于脾虚和气郁，提出了“顺气分导”的治疗法则。唐朝著名医家孙思邈在《备急千金要方》中有五饮之说。宋代杨士瀛《仁斋直指方论》中将痰与饮的概念作了明确区分，提出清稀者为饮，稠浊者为痰。清朝叶天士总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾、肾，提出“外饮治脾，内饮治肾”的大法[5]。

李应存教授认为：痰饮的形成内因在于患者的中阳虚衰，阳气失于温煦，水液不运，必致水饮停积为患，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺失通调，脾失转输，肾失蒸化，阳虚阴盛，津液停聚而发病。痰饮所致疾病的病理性质总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实。水饮属阴类，非阳不运，肺、脾、肾三脏中，脾运失司，首当其冲，出现胸闷脘痞、不思饮食、呕吐痰涎等脾胃系症状；因脾阳虚，则不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮干肺，导致患者出现咳嗽、咳痰、倚息难以平卧等肺系症状；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，导致患者出现浮肿、尿量减少或增多、腰膝冷痛等肾系症状。

3 验案举隅

李应存教授在甘肃省人民医院、甘肃中医药大学附属医院等地开展诊疗活动，将敦煌医方广泛运用于临床治疗当中，疗痰饮内消方为其中治疗因痰饮内聚所致疾病的基础方，临床上根据患者具体情况辨证论治，治疗效果显著。笔者特此将其中治疗因痰饮引发咳嗽病与胃痞病的典型案例进行分享，以供临床参考。

3.1 咳嗽·痰湿蕴肺证 患者甲，男，48岁，于2018年12月2日前来就诊，主诉：咳嗽咳痰2月余。现症见：因深夜食用烧烤、啤酒等物，次日出现咳嗽症状，日久不愈，咳声重浊，痰多，色白质稀，晨起较甚，纳差，乏力，时有便溏，舌质淡胖，苔白腻，脉濡滑。

李应存教授四诊过后诊断该患者为咳嗽病(痰湿蕴肺型)，西医诊断为慢性支气管炎。李应存教授认为患者出现上述症状主要是由于脾失健运，酿生痰湿，痰饮干肺，肺气上逆所致。在治疗上开宣肺气治标，健脾化痰治本。故以敦煌疗痰饮内消方为基础方，加入敦煌紫苏煎进行加减：前胡10 g，枳壳12 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，泽泻10 g，桂枝6 g，柴胡12 g，旋覆花10 g，款冬花10 g，桔梗12 g，杏仁12 g，浙贝10 g，姜半夏12 g，陈皮10 g，枇杷叶10 g，白术12 g，紫苏 20 g，甘草10 g；5剂，水煎服，每日1剂，每日3次。嘱其避风寒，注意保暖，禁食生冷寒凉。2018年12月9日前来复诊，自诉：咳嗽减轻，痰量减少，饮食可，便溏消失，舌质淡，苔厚，脉滑。李应存教授在初诊方的基础上进行加减：旋覆花加至15 g、陈皮加至15 g、白术加至15 g，杏仁减至10 g；5剂。服法如前。2018年12月18日三诊，自诉：咳嗽基本消失，但仍有少量痰液，饮食基本恢复，舌质淡，苔薄白，脉濡。李应存教授在二诊方的基础上进行加减：去杏仁、浙贝、款冬花、桂枝，白术加至25 g、加党参15 g、黄芪15 g；5剂，服法如前。后电话随访，患者自诉咳嗽咳痰症状好转，饮食如常，余无其他不适。

按：咳嗽的发生主要是由于外邪侵袭、痰饮郁阻、肝气犯肺等因素导致肺气上逆，发为咳嗽。早在《黄帝内经》便对咳嗽的病因有详细的记载，后世医家不断进行阐发，明代张景岳将其分为外感与内伤，至今仍在沿用。

李应存教授在此次诊疗过程中，认为该患者是过食肥甘厚味食物，伤及脾胃，导致脾失健运，不能运化水饮，使痰浊停聚于中焦，阻碍肺气的宣降，肺气上逆，发为咳嗽。故在治法上应当标本兼顾，燥湿化痰、理气止咳，灵活应用敦煌疗痰饮内消方健脾和胃、理气化痰，加杏仁、款冬花、枇杷叶、旋覆花降气化痰、止咳平喘；加陈皮、紫苏外解表、内行气；加浙贝母清热化痰止咳，又可防止温燥太过；加姜半夏燥湿化痰，加白术增强健脾之功；甘草健脾益气，调和诸药。二诊时患者咳嗽症状减轻，但仍有痰饮停聚之症，故减轻止咳治标药物的剂量，加大健脾益气药物，使脾气健运。三诊时，患者病情基本好转，李应存教授去掉止咳的药物，加入党参、黄芪等，继续加大健脾益气的功效，巩固疗效。

3.2 胃痞·痰湿中阻证 患者乙，男，14岁，于2018年3月7日前来就诊，主诉：食后胃脘胀满不舒1年余。现症见：身重困倦，精神状态较差，时有腹泻，腹中沥沥作响，口臭，口干不欲饮水，小便多，素体肥胖，舌质淡胖，边齿痕明显，苔厚腻，脉沉滑。

李应存教授四诊过后诊断该患者为胃痞病(痰湿中阻型)，西医诊断为功能性消化不良。李应存教授认为患者出现上述症状主要是由于脾阳虚弱，失于温煦水液，导致水饮内停中焦所致。在治疗时以温阳渗湿利水治标，健脾益气治本。故以敦煌疗痰饮内消方为基础方，加入敦煌大补肾汤进行加减：麸炒枳壳12 g，前胡15 g，茯苓12 g，麸炒薏苡仁12 g，泽泻15 g，柴胡10 g，蜜旋覆花6 g，陈皮15 g，佩兰15 g，广藿香15 g，白术15 g，炮姜10 g，豆蔻12 g，小茴香15 g，海螵蛸15 g，党参12 g，栀子15 g，当归15 g，五味子6 g，麦冬12 g，补骨脂12 g，炙甘草12 g。5剂，水煎服，每日1剂，每日3次。嘱其禁食生冷寒凉之品，药液温服。2018年3月14日前来复诊，自诉：服药后饮食如常，精神状态好转，胃脘胀满减轻，舌质淡，苔厚，脉沉滑。李应存教授在初诊方基础上进行加减：去佩兰、广藿香，茯苓减至10 g、泽泻减至10 g、栀子减至 10 g，党参加至15 g、白术加至20 g；5剂，服法如前。2018年3月21日前来复诊，自诉：症状基本好转，偶有腹泻，其余未见不适，舌质淡红，苔薄白，脉沉。李应存教授在二诊方加减：去泽泻、小茴香，党参加至20 g、白术加至25 g，加砂仁10 g。5剂，服法如前。后经电话随访，患者病情好转，无其余不适，嘱其锻炼身体，禁食生冷寒凉之品。

按：胃痞的发生主要在于饮食失调、感受外邪、身体素虚等原因，引起气机不畅、痰饮内停、饮食内停等，进而导致脾胃纳运失常，升降失司，发为胃痞病。早在《伤寒论》便对胃痞有了记载，并与结胸相鉴别，创立诸多泻心汤治疗不同类型的胃痞。

李应存教授在此次治疗中，认为该患者是由于素体肥胖，脾气亏虚，导致痰饮停聚于中焦脾胃所致，在治法上以健脾利湿，温化痰饮为主，灵活运用敦煌痰饮内消方为基础，起到健脾化痰的作用，加入小茴香、炮姜、豆蔻温化痰饮，代替原方中细辛的功效；加藿香、佩兰芳香化湿，醒脾开胃；加白术、党参健脾益气；加补骨脂、海螵蛸温补脾肾，收涩止泻；加五味子、麦冬益胃生津，防止补阳药物过于滋腻；加栀子清胃火；加炙甘草调和诸药，补脾和胃。在二诊中，患者痰湿已去大半，李应存教授减轻化湿利水药物的剂量，加大白术、党参的用量，增强全方健脾益气化饮的作用。三诊时，患者症状基本消失，但仍有脾气虚弱的症状，李应存教授继续加大补脾益气药物的剂量，巩固疗效。

4 小结

李应存教授认为痰饮为现代临床中最常见的病理因素之一，因痰饮停聚所引发的咳嗽、胃痞、泄泻等疾病，大多与肺、脾、肾三脏有关，尤其与中焦脾胃关系最为密切，多由脾失健运，不能运化水液；或脾肾阳虚，气化功能失调所致水液停聚于中焦，继而影响其他脏腑发病。在治疗的过程中，调理病变脏腑只能治标，改善症状，不解决痰饮停聚的问题，极易反复发作。所以在治疗痰饮停聚所导致的疾病时，应当以补气健脾，温肾暖脾为治疗大法，故选用敦煌疗痰饮内消方为基础方，咳嗽较甚时，加杏仁、款冬花、枇杷叶化痰止咳；泄泻较重时，加五味子、补骨脂收涩止泻等。