强化气道护理管理在重症监护室患者中应用预防呼吸机相关性肺炎效果观察

张海琴，管义祥

(海安市人民医院 重症监护室，江苏 海安 226600)

0 引言

机械通气是重症监护室常用治疗方式的一种，通过予以重症患者提供呼吸支持，可为其他治疗措施的展开创造机会[1]。然而，机械通气属于有创操作的一种，加之患者本身病情较为严重，导致相关并发症的风险增大，在诸多相关并发症中，呼吸机相关肺炎是较为常见的一种。关于呼吸机相关肺炎的相关研究显示，机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的几率约占7.0%~55.8%，而此并发症的死亡率可达到9.4%~51.6%[2]。呼吸机相关肺炎发生可致使患者病情加重，使其机械通气、ICU停留时间延长。因此，重症监护室需注重机械通气患者呼吸机相关肺炎的有效预防，气道护理管理是其中的主要措施，通过对气道实施针对性管理，可有效促进痰液排出，降低感染菌定植风险，减少呼吸机相关肺炎[3]。本院近年来对重症监护室患者强化气道护理管理，并以2019年7月至2021年7月接收的84例患者为对象探讨其效果，现行如下报告：

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2019年7月至2021年7月在本院重症监护室接受机械通气治疗的患者中选取84例，按电脑数字表法随机分作两组，每组各42例。对照组包括22例男性，20例女性；年龄35~64岁，平均(49.51±7.86)岁；原发疾病：心血管意外10例，脑血管意外11例，颅脑损伤8例，重大手术后6例，急性重症胰腺炎4例，其他3例。观察组包括23例男性，19例女性；年龄35~65岁，平均(50.01±7.79)岁；原发疾病：心血管意外12例，脑血管意外9例，颅脑损伤8例，重大手术后6例，急性重症胰腺炎4例，其他3例。纳入标准：(1)入住重症监护室，接受＞48h的机械通气治疗；(2)经口气管插管；(3)气管插管前无呼吸道感染；(4)家属或本人配合知情同意书签字。排除标准：(1)气管插管48~72h死亡；(2)需长期通过机械通气维持生命；(3)肺部损伤；(4)胸部物理治疗禁忌证。本院医学伦理会已审批通过此次研究，且对比两组性别、年龄及原发疾病可见差异无统计学意义(P＞0.05)，可对比。

1.2 方法

对照组行常规护理：对病房、呼吸机等实施定期消毒，予以吸痰、口腔、管道管理等基础护理，严密监测生命体征，遵医嘱进行规范用药，意识清醒者予以安慰、鼓励，指导展开关节被动活动。同时，进行治疗、护理操作的过程中，严格对无菌操作流程进行控制，合理限制探视时间与人员。

在对照组基础上，观察组强化气道护理管理：(1)阻断气道外源性感染方面的护理管理。ICU病房定期实施消毒，分开对感染、非感染患者实施管理，严格对探视次数、人数进行限制。医务人员进行治疗与护理操作的过程中，佩戴口罩，严格对消毒隔离制度进行执行，以七步洗手法进行洗手消毒。同时，病房内对抗菌洗手液进行配备，医护人员、探视者接触患者时均进行洗手消毒。(2)口腔方面的护理管理。依据患者实际情况，予以床头30°左右抬高，鼻饲后30min内使患者保持半坐卧位，避免胃内容物反流、误吸导致的感染。同时，强化口腔护理，每天通过0.1%的洗必泰对患者口腔进行3~5次擦拭，清洁部位涉及上颚、舌面、齿缝、颊黏膜等，机械通气时间较长者定期采集口腔分泌物展开细菌培养，依据培养结果遵医嘱进行局部用药。(3)人工气道方面的护理管理。定期进行翻身、拍背、吸痰，吸痰前1min，予以纯氧吸入，每次吸痰时间控制在15s以下，并对声门下分泌物进行冲洗与引流，通过加热湿化吸痰对气道中的痰液进行稀释，避免痰痂形成，吸痰时合理应用间断负压吸引、冲洗等方式，以免气道黏膜受损。同时，每天对雾化器、雾化液进行更换，空气过滤网每天予以清洁，1~2周予以一次性管道更换，并及时对管道内的冷凝水进行清理，并对积液瓶进行及时倾倒，调节气囊压力并保持为25~30cmH2O，避免气囊对气道黏膜造成压迫性损伤。

1.3 观察指标

(1)声门下滞留物菌落数与肺部感染情况。机械通气开始时、机械通气后 3d、6d、9d、12d时，留取两组声门下滞留物，展开细菌培养，记录菌落数，同时予以两组临床肺部感染评分(CPIS)，以观察肺部感染情况，评分有体温、白细胞计数、分泌物、气体交换指数、X线胸片浸润影、气管吸取物或痰液培养几个方面，共12分，得分越高，肺部感染越严重[4]。(2)ICU治疗情况。记录两组机械通气时间、限制级抗生素使用时间、ICU停留及总住院时间。(3)呼吸机相关肺炎发生情况与死亡情况。统计两组呼吸机相关肺炎发生情况，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分提出标准，以下项目有两项及以上出现即刻确诊[5]：①体温＞38℃或＜36℃；②予以外周血白细胞检测，结果＞10×109/L或＜4×109/L以下；③支气管内可见脓性的分泌物。同时需排除急性呼吸窘迫综合征、肺水肿等肺部疾病。

1.4 统计学分析

此研究数据处理以SPSS 20.0进行，[n(%)]表示计数资料，检验方法是χ2，(±s)表示计量资料，t检验，(P＜0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 声门下滞留物菌落数与肺部感染情况

护理前，两组声门下滞留物菌落数、CPIS评分对比，差异无统计学意义(P＞0.05)；护理后的3d、6d、9d、12d时，观察组声门下滞留物菌落数、CPIS评分均比对照组低 (P＜0.05)，见表1、2。

表1 两组声门下滞留菌落数比较(±s，×104cfu/mL)

表1 两组声门下滞留菌落数比较(±s，×104cfu/mL)

组别(n) 机械通气开始时 机械通气后3d 机械通气后6d 机械通气后9d 机械通气后12d对照组 (n=42) 0.16±0.11 1.76±0.34 2.03±0.41 2.78±0.39 2.97±0.35观察组 (n=42) 0.14±0.12 0.34±0.11 0.68±0.12 0.95±0.28 0.98±0.25 t值 0.796 25.752 20.480 24.702 29.984 P 值 0.428 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 ICU治疗情况

观察组机械通气时间、限制级抗生素使用时间、ICU停留及总住院时间均比对照组短(P＜0.05)，见表3。

表3 两组ICU治疗情况比较(±s，d)

表3 两组ICU治疗情况比较(±s，d)

组别(n) 机械通气时间 限制级抗生素使用时间 ICU停留时间 总住院时间对照组(n=42) 10.68±2.35 7.35±1.28 11.35±2.26 16.64±2.33观察组(n=42) 7.13±1.22 5.41±1.22 8.23±1.21 13.28±2.36 t值 8.689 7.110 7.887 6.566 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 呼吸机相关肺炎发生情况与死亡情况

观察组呼吸机相关肺炎发生率是4.76%，比对照组的19.05%低(P＜0.05)，观察组死亡率是2.38%，与对照组的7.14%相比较低，但差异无统计学意义 (P＞0.05)，见表4。

表4 两组呼吸机相关肺炎发生情况与死亡情况比较[n(%)]

3 讨论

呼吸机相关肺炎指的是机械通气后48h出现的肺炎，是重症监护室常见并发症的一种，也是机械通气患者主要致死原因，发病受多方面因素的影响[6]。相关研究表明，口腔部定植菌与呼吸机相关肺炎患者呼吸道分泌物中的常见致病菌有极高的同源性，误吸口腔部的细菌是呼吸机相关肺炎发生的主要机制[7]。机械通气患者机体免疫力相对较差，口腔黏膜、外分泌线功能均受损，自洁作用下降甚至丧失，且气道保护反射作用减弱，口腔部细菌容易被误吸进入肺部，引发呼吸机相关肺炎[8]。呼吸机相关肺炎的发生不仅可致使引发脱机困难、增加治疗难度，危及患者生命，而且导致医疗资源浪费，需积极予以预防。

机械通气患者需通过人工气道与呼吸机连接，以对呼吸循环进行建立，在此状态下，患者气道保护反射性作用减弱，在消化道细菌逆向定植、口咽部分泌物误吸等影响下，极易引发呼吸机相关肺炎[9]。基于此，本次研究对重症监护室机械通气患者强化气道护理管理，结果显示，观察组护理后的3d、6d、9d、12d时，观察组声门下滞留物菌落数、CPIS评分均比对照组低(P＜0.05)，提示对重症监护室机械通气患者强化气道护理管理有助于降低其呼吸机相关肺炎风险。大量临床研究显示，声带下滞留物中容易出现细菌定植，当此类分泌物被吸入肺部时，容易引发肺部感染，致使呼吸机相关肺炎风险增大[10]。而强化气道护理管理在阻断外源性感染方面的护理管理通过定期予以ICU病房消毒，并限制探视次数与人数，严格要求医护人员对无菌操作进行执行，可使外源性感染得到有效预防；口腔方面的护理管理通过予以患者口腔进行清洁管理，并定期实施口腔分泌物细菌培养，可使口腔中细菌定植减少；人工气道方面的护理管理通过对患者实施排痰、定期更换雾化器与一次性管道，可有效促进痰液排出，并预防呼吸道黏膜损伤，减少分泌物流入[11-12]。通过以上多方面气道护理管理措施的实施，可有效减少呼吸道中的细菌，从而降低声带下滞留物菌落数，并减轻肺部感染，达到有效预防呼吸机相关肺炎的效果。

表2 两组CPIS评分对比(±s，分)

表2 两组CPIS评分对比(±s，分)

组别(n) 机械通气开始时 机械通气后3d 机械通气后6d 机械通气后9d 机械通气后12d对照组 (n=42) 2.35±0.34 2.82±0.51 2.91±0.48 2.68±0.47 2.38±0.31观察组 (n=42) 2.34±0.21 1.45±0.48 1.58±0.42 1.41±0.36 2.11±0.25 t值 0.162 12.677 13.514 13.902 4.394 P 值 0.872 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

相关研究显示，对于重症监护室机械通气患者而言，机械通气时间与呼吸机相关肺炎的发生存在一定因果关系，机械通气时间延长可增加呼吸机相关肺炎的风险，而呼吸机相关肺炎的发生又可导致脱机困难，致使机械通气时间进一步延长[13,14]。本次研究中，观察组机械通气时间、限制级抗生素使用时间、ICU停留及总住院时间均比对照组短(P＜0.05)，提示强化气道护理管理可缩短重症监护室机械通气患者机械通气及相关治疗时间。阻断气道外源性感染的护理管理可使外部环境中的细菌减少，降低细菌进入气道的风险；口腔方面的护理管理可使口腔清洁度得以提升，促进口腔防御机制提升，且定期实施口腔分泌物细菌培养，依据培养结果实施局部用药，可有效对相关感染进行有效控制，促进患者病情恢复；人工气道方面的护理管理通过实施翻身、拍背、吸痰、管理管道等措施的实施，可减少口腔分泌物、冷凝水等进入呼吸道与肺部。通过以上多方面气道护理管理措施的实施，可有效降低肺部感染风险，促进患者自主呼吸功能尽早恢复，从而达到缩短机械通气及相关治疗时间的效果。不仅如此，本次研究还发现，观察组呼吸机相关肺炎发生率比对照组低(P＜0.05)，且死亡率比对照组低，提示强化气道护理管理可有效降低重症监护室机械通气呼吸机相关肺炎发生率及死亡率。对重症监护室机械通气患者强化气道护理管理后，患者声门下滞留物菌落数减少，且肺部感染程度减轻，机械通气及相关治疗时间缩短，可有效降低呼吸机相关肺炎风险，减少呼吸机相关肺炎及死亡的发生。

综上所述，强化气道护理管理可有效减少重症监护室机械通气患者声门下滞留物菌落数与肺部感染程度，并使机械通气及相关治疗时间缩短，降低呼吸机相关肺炎及死亡发生率。然而，此次研究仍存在诸多不足，如仅于近2年本院接收的患者中选取84例为对象，且观察指标较少，可能使结论存在片面性、局限性等。因此，后续需进一步展开多中心、大规模的研究，从而客观分析强化气道护理管理在重症监护室患者中应用对预防呼吸机相关性肺炎的效果。