超声引导下腹股沟韧带上与韧带下髂筋膜间隙阻滞在股骨近端防旋髓内针内固定术老年患者围术期的镇痛作用

潘伶俐，陈洲

(广州医科大学附属中医医院，广东 广州 510080)

0 引言

当前，我国已经步入到老龄化社会，患有髋部骨折疾病的数量越来越多，在骨折疾病中股骨粗隆间骨折是一种临床上发病率较高的疾病，患者在处于围术期阶段，会出现较强的疼痛感。在患有髋部骨折疾病之后，通过给予患者髂筋膜间隙阻滞，使围术期的疼痛感得到明显的缓解[1]。腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞本身属于一种常规阻滞方式，被广泛应用于髂筋膜间隙中，通过在股外侧皮神经和股神经中应用展现出了明显的阻滞效果[2]。当前，在开展股骨近端防旋髓内针内固定术治疗的患者应加强对患者进行麻醉，使用的阻滞方式由下腹股沟韧带上与韧带下髂筋膜间隙阻滞方法构成，但是以上两种方式何种镇痛效果更好尚不清楚[3]。本文将于2020年4月份至2021年12月份在医院中接受治疗的30例行股骨近端防旋髓内针内固定术患者作为本次研究活动的重点内容，对比分析两种阻滞方法的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例行股骨近端防旋髓内针内固定术患者(2020年4月至2021年12月)，以阻滞方法不同进行分组，腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞法和腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法分别作为A组和B组。A 组，15 例，男、女 (7、8)例；61-97(83.5±2.7)岁；B组 15 例，男、女 (7、8)例；61-92(83.2±2.8)岁。两组资料差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：①本次研究选取的所有患者均被诊断为股骨粗隆间骨折疾病者；②选取的患者均为老年人；③手术指征较为明确。排除标准：①凝血功能存在严重的异常状态；②心肝肾功能出现明显异常者；③穿刺部位感染者及神经损伤者；④既往接受过髋部手术史者；⑤精神障碍或甚至不清不能配合麻醉操作者。本次研究活动在经过医院伦理委员会的批准通过后进行，患者知情本次研究活动，并自愿加入进来。

1.2 方法

A组，超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞法，超声线阵探头的放置位置在髂前上棘部位处，探头的另外一侧应向脐部进行指示，轻压探头，并与脐部一侧相靠近，按照由外向内的顺序，能够看到患者的髂前上棘、髂筋膜、髂肌、腹部浅层腹内斜肌及深部腹横肌。当获取到图像之后，探头应滑向尾侧，将滑动的距离控制在1.5cm，应对髂前上棘进行避开，给予患者的治疗方式为平面内穿刺治疗技术，向探头外侧进行进针，在髂筋膜及髂肌之间位置放置针尖，通过对患者进行回抽，发现患者未出现明显的出血情况时，应给予患者2mL的生理盐水，静脉注射，以此来明确针尖的位置，之后给予患者30mL的0.25%罗哌卡因。

B组，超声引导下腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法，需要在腹股沟韧带下方1cm-2cm位置处放置超声线阵探头，按照由内向外的方式，能够清晰地看见患者的股神经、股动脉和股静脉。髂腰肌和髂筋膜之间存在有股神经，在外侧部位处能够清晰的看见缝匠肌。给予患者的治疗方式为平面内穿刺治疗法，从探头外侧部位处开始进针，在髂筋膜、缝匠肌内侧缘和髂肌之间放置针尖，在进行回抽无血后，给予患者2mL的生理0.9%氯化钠溶液，当针尖位置满意之后，给予患者30mL的0.25%罗哌卡因。

1.3 观察指标

(1)观察两组股外侧皮神经和股神经起效时间。(2)观察两组阻滞效果，在对患者进行阻滞之前，应明确了解患者患侧部位处的股外侧皮神经及股神经支配区感觉是否正常，对髂筋膜间隙组滞操作时间做好详细的记录，当阻滞工作完成之后，需要每隔2min对患者做1次针刺痛觉测试，在测试股神经阻滞时，需要在大腿前侧膝关节上方10cm-15cm部位处进行，检测股外侧皮神经阻滞情况时主要是在大腿外侧股骨大转子下方5cm-10cm部位处进行，阻滞效果包括：0级：疼痛无缓解；1级：疼痛部分缓解；2级：疼痛完全缓解。阻滞成功为阻滞效果1级和2级，在20min之后阻滞效果为0级，则代表阻滞失败。(3)观察两组VAS评分，使用VAS量表进行评估，得分越高代表患者的疼痛感越强[4]。

1.4 统计学处理

静息状态下术后6hA组VAS评分低于B组(P＜0.05)；术后2h、12h、24h、48hVAS评分 A组和 B 组对比差异无统计学意义(P＞0.05)；运动状态下A组术后2h、6h、12hVAS评分低于B组(P＜0.05)。术后24h和48hA组和B组VAS评分对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 结果

2.1 阻滞起效时间

股骨粗隆间骨折对患者的日常行动造成了严重的障碍，影响生活质量，因此需要尽早的进行手术治疗[7]。之所以患者在发病之后会出现疼痛感是受脉络受阻、骨断筋伤及气血不畅引发所致，给患者的身体带来了极大的不适感。由于在患有骨折疾病之后，需要长期保持卧床休息状态，从而促使坠积性肺炎疾病发生率不断增多，极容易导致患者出现下肢深静脉血栓这一并发症，因此在患病之后应在早期阶段接受手术治疗[5]。在骨折疾病治疗中通过使用传统的髂筋膜间隙阻滞措施，降低了对闭孔神经的阻滞率，当患者在翻身时会加剧疼痛感。

表1 阻滞起效时间(±s)/min

表1 阻滞起效时间(±s)/min

组别(n=15) 股外侧皮神经起效时间 股神经起效时间A组 6.32±1.85 5.46±2.02 B 组 8.34±3.14 7.89±3.04 t值 5.625 3.804 P值 0.000 0.000

表2 阻滞效果[n(%)]

表3 VAS评分对比(±s，分)

表3 VAS评分对比(±s，分)

组别(n=15) 状态 术后2h 术后6h 术后12h 术后24h 术后48h A组 静息 1.92±0.71 2.32±1.02 2.82±1.21 3.22±0.91 3.33±1.02运动 3.22±1.12 3.32±1.32 3.52±1.33 3.92±1.22 4.22±1.22 B组 静息 2.12±1.12 2.82±0.92 2.93±1.04 3.12±1.03 3.14±0.85运动 3.92±1.33 4.22±0.94 4.12±1.05 4.02±1.32 3.94±0.84

2.2 阻滞效果

A组和B组股神经阻滞效果对比差异无统计学意义(P＞0.05)；A组股外侧皮神经阻滞效果好于B组 (P＜0.05)。

2.3 VAS评分对比

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 讨论

A组股外侧皮神经起效时间和股神经起效时间低于B组(P＜0.05)。

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1.4.1 材料 显微外科器械、无菌培养皿（10 cm）、无菌移液管离心（15 mL）、无菌PBS、Ⅳ型胶原酶0.5%（每只1.5 mL）、无菌注射器（5 mL、1 mL）、无菌六孔板、碘伏、棉签、乙醚、DMEM（高糖）培养基。37℃水浴预热Ⅳ型胶原酶，按照0.5%Ⅳ型胶原酶/PBS=1/4比例配置Ⅳ型胶原酶工作液（即每只10 mL）。

她坐在一块青色的大石头上，掏出背包来喝水，又碰到了那一团柔软的羊皮。眼前闪动着一个高个子男人深深的眼睛，忽然有了分享的冲动。这么多年，她一个人行走，赚钱，再行走，已经忽略了分享的快乐。

近年来，超声技术被广泛应用于患者围术期镇痛中，超声引导下腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法对股外侧皮神经、股神经阻滞率及阻滞效果比较完善，围术期镇痛效果显著[6]。腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞通过在腹股沟韧带上注药，会在此部位处集中腰丛分支神经，对股外侧皮神经阻滞率更高。在超声引导下行腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞将亚甲蓝溶液注入进去，对药液扩散使用CT进行扫描，并做好解剖直视观察，因此可知腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞能够对股外侧皮神经、股神经进行同时阻滞[7]。腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法在闭孔神经的阻滞效果目前在临床上存疑。当分支支配内收肌群、髋膝关节及大腿内侧远端皮肤从闭孔神经部位处发出之后，有57%的人群在闭孔神经区域部位处会出现明显的缺如情况，在对闭孔神经阻滞效果进行判断时以大腿内侧皮肤感觉减退为判断依据效果不理想，在判断期间需要与内收肌的肌力作为评价依据，若使用的评估方法不合理，会出现夸大腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法的闭孔神经阻滞率[8]。

本文研究结果显示，在本次研究活动中患者主要是接受股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗方法，将股外侧皮神经支配作为手术切口，由股神经对骨骼和肌肉进行支配，但是在手术操作期间不涉及闭孔神经支配的髋关节囊前内侧[9]。接受腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法的患者具有较低的股外侧皮神经阻滞率，在静息状态中，由于有效的静脉镇痛会覆盖皮肤疼痛，从而导致在术后静息状态下两组患者的疼痛感均较低[10]。在术后翻身时，由于股外侧皮神经阻滞率较低，会增大患者切口的张力，加剧了疼痛感，相较于静息时患者的疼痛感更为强烈。因此可知，在股骨近端防旋髓内针内固定术中腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞法所取得的麻醉效果优于腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法，具有起效快、阻滞成功率高、股外侧皮神经阻滞率高等优势，患者在术后翻身时具有良好的疼痛控制效果。

（1）触摸法：用手摸，粗的是 N a2CO3，细的是N aH CO3（N a2CO3为白色粉末或细粒， N aH CO3为白色细小晶体）；

综上所述，腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞法相较于腹股沟韧带下髂筋膜间隙阻滞法麻醉效果更为突出，具有起效快、阻滞成功率高等优势，镇痛效果显著，推荐在临床上大力使用。