宫颈提拉缝合联合宫颈环扎在前置胎盘剖宫产术中的应用

徐玉娟

(东南大学医学院附属江阴医院，江苏 江阴 214400)

0 引言

二胎政策开放以后，由于以往的居高不下的高剖宫产率，既往有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，发生前置胎盘的概率明显增高[1]；而前置胎盘在剖宫产术中胎盘剥离面血窦不易关闭，容易发生产后出血，尤其中央性前置胎盘，胎盘完全覆盖宫颈内口，更加容易出现宫颈管顽固性出血，发生难治性产后出血；如果不能及时有效止血，会增加产妇子宫切除的风险，如果抢救时机把握不好，发生严重DIC，甚至威胁到产妇生命安全。通过临床实践表明，宫颈提拉缝合联合宫颈环扎缝合能够通过对宫颈局部组织的内部及外部的压迫作用，促进胎盘附着部位血窦的关闭，从而发挥快速止血效果，而且不需要特殊的医疗器械及药品，手术操作简便，止血效果较好。本研究收集我院64 例中央性前置胎盘剖宫产术中宫颈顽固性出血患者的临床资料，探讨其手术方式及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回 顾 性 收 集2019 年5 月1 日 至2021 年6 月30日在我院因中央性前置胎盘行剖宫产术终止妊娠的产妇64 例，根据术中采用不同的止血缝合方式分为观察组和对照组，每组32 例。对照组年龄20-42 岁，平均(29.57±4.53)岁；孕周32-38 周+4，平均(35.87±4.18)周；周既往妊娠史：3 次以内11 例，大于等于3 次21例；观察组年龄19-43 岁，平均(28.47±5.12)岁；孕周32-38 周+3，平均(36.17±4.27)岁；既往妊娠史：3 次以内10 例，大于等于3 次22 例；比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合中央性前置胎盘的标准，术前经超声检查明确诊断；排除标准：①凝血功能障碍者；②肝肾功能异常者；③合并生殖器官或子宫严重疾病、恶性肿瘤者。

1.3 方法

64 例患者均实施前置胎盘剖宫产术，行腰硬联合麻醉，术前备血，予深静脉置管，取下腹正中竖切口，如既往剖宫产史的为横切口的取原手术切口进腹(除外凶险性前置胎盘者)，术中探查子宫与周围组织如有粘连，先进行盆腔粘连松解，如有膀胱粘连于子宫下段，先予分解粘连，下推膀胱，保证子宫活动度及可进行的后续缝合范围，行子宫下段横切口，术前了解胎盘边缘详细位置，术中尽量避开胎盘组织，快速取出胎儿，常规子宫体肌层注射缩宫素10U，液体中加入缩宫素20U 静滴促进子宫收缩，胎儿娩出后立即将子宫托出腹腔外，以止血带自后向前绕过阔韧带两侧捆绑子宫下段，血管钳钳夹固定，暂时性阻断双侧子宫动静脉血供，尽量完整剥离胎盘组织，如有部分植入胎盘组织予以尽量修剪缝合保守治疗。松开止血带，观察宫颈内口创面出血情况，若患者出现宫颈管明显出血多，立即予以止血治疗。对照组立即按摩子宫，子宫体注射欣母沛250ug，同时以2-0 可吸收肠线“8” 字缝合宫颈管胎盘剥离面的活动性出血，出血严重者行双侧子宫动脉上行支结扎术，检查出血明显减少后关闭子宫切口。观察组立即实施子宫颈提拉缝合及子宫颈环扎术，先以碘伏纱球消毒宫颈管，手指探查评估宫颈管的长度，同时探查宫颈管无明显胎盘组织残留，助手以吸引器持续吸引宫颈管创面血液，尽量暴露清楚宫颈内口及宫颈管创面，术者以多把鼠齿钳钳夹宫颈内口以下的宫颈粘膜及肌层组织，尽可能向上提拉宫颈，将宫颈管组织折叠于宫颈内口的胎盘剥离创面，以2-0 可吸收肠线连续缝合钳夹的宫颈管粘膜及肌层组织，并尽可能的缝合子宫颈内口处的肌层组织，沿子宫颈内口缝合一圈。同时再行子宫颈环扎术，提起子宫，充分暴露视野，在子宫下段切口下3cm 水平子宫右侧壁血管外侧缘圆韧带内侧缘的阔韧带无血管薄弱区，由阔韧带前叶进针后叶出针，绕过子宫下段后壁，于子宫左侧壁对应点由阔韧带后叶进针前叶出针，与线尾在子宫前壁下段处打结，松紧度以宫颈口可通过一指为宜，不能过紧或过松，以便于术后宫腔恶露的排出，同时又能达到有效止血效果。观察胎盘剥离创面无明显活动性出血后关闭子宫切口。

1.4 评价指标

统计两组患者术中的出血量，术后24 小时出血量(使用容积法及称重法评估出血量)，输血量，手术时间及住院时间；比较两组术中术后并发症情况，包括产后出血例数、子宫切除例数、产褥感染例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，计量资料用(±s) 表示，采用t 检验，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验和Fisher 精确概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组术中出血量、术后24 小时出血量、术中输血量、均低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义；而手术时间、住院时间无显著差异。见表1。

表1 两组患者术中术后相关指标的比较

2.2 两组术中术后并发症比较

观察组产后出血率低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。而子宫切除例数、产褥感染例数略低于对照组，但差异不显著。见表2。

表2 两组患者术中术后并发症的比较

3 讨论

目前严重产后出血仍是孕产妇死亡的首位原因，尤其前置胎盘剖宫产术中易发生宫颈管顽固性大出血，发生难治性产后大出血，术中止血困难，如果术中处理不及时，不到位，大大增加了子宫切除概率，甚至危及孕产妇生命。由于中央性前置胎盘孕妇其胎盘组织附着于子宫下段，完全覆盖宫颈内口，严重者伴有胎盘植入以及宫颈管嵌入等，而子宫下段肌层组织较为薄弱，尤其宫颈部主要为结缔组织，肌纤维含量少，收缩能力差，胎盘剥离面的血窦不能及时有效关闭，容易导致顽固性宫颈管出血[2]；针对产后出血临床上也开展了很多的研究，如：①常规进行子宫按摩+使用宫缩剂+宫腔纱条填塞以及B-Lynch 缝合等均对子宫体部位的出血效果较为明显，临床上应用较多，但对宫颈管部位的出血效果不佳[3]；②术中进行双侧子宫动脉上行支结扎术比较实用，但子宫下段和宫颈部位的血供主要来源于子宫动脉下行支和阴道动脉，仅进行子宫动脉上行支结扎不能有效控制子宫下段和宫颈管部位的出血[4]；③如术中选择髂内动脉结扎术，因妊娠子宫相对较大，术中暴露有困难，手术难度大，操作时间延误长，胎盘剥离面严重出血时，往往失去髂内动脉结扎的有利时机；④如选择术前进行腹主动脉球囊预置阻断术，能阻断绝大部分的盆腔血液供应，控制出血效果要优于髂内动脉阻断，能有效减少子宫出血，从而降低子宫切除率[5-6]；但腹主动脉内预置球囊阻断术是侵入性的手术操作，术中术后有可能发生血管破裂、动脉血栓、假性动脉瘤等并发症[7]；一旦发生手术并发症，后果比较严重，且由于介入造影过程，胎儿有一定放射线及碘暴露，是否对胎儿造成远期不良影响尚无循证医学证据[8]。因此，对于临床上采取的这些止血措施，都有优缺点，只能针对一部分情况比较有效。本研究中，针对术中子宫下段及宫颈管出血，观察组采用宫颈提拉缝合联合子宫颈环扎缝合术，明显提高了前置胎盘剖宫产术中宫颈管顽固性出血的止血效果，术中出血量、术后24 小时出血量、输血量明显少于对照组，手术并发症如产后出血率均低于对照组，手术时间及住院时间较对照组略缩短，子宫切除数及产褥感染数也较对照组减少，但差异不显著，可能与术中两组均及时输血纠正贫血，术后加强管理有关，术后恢复均良好。宫颈提拉缝合在对宫颈解剖结构没有改变的情况下实施操作，通过提拉宫颈管粘膜组织，将宫颈管组织折叠于宫颈内口的胎盘剥离创面，有效缝合，在直视下迅速达到止血目的[9]；同时，胎盘组织附着于子宫下段及宫颈管内口，导致宫颈内口松弛，给宫颈提拉缝合操作提供了空间；而且将提拉的宫颈管粘膜组织折叠缝合于胎盘剥离的出血创面上，起到了压迫作用，提高了止血效果[10]；宫颈环扎缝合相当于将双侧的子宫血管快速的进行了捆扎，而且通过宫颈内口的外部压迫作用促进子宫颈内口及宫颈管部位血窦的关闭，更加有效地达到止血目的。但手术操作过程要注意的二点：①提拉宫颈时，要探清宫颈管长度，钳夹宫颈部位要低于胎盘附着最低点，更好地将宫颈管内胎盘剥离创面缝扎到位，同时折叠缝合于子宫下段及内口处时，尽可能将更多的肌层缝合，利于组织压迫止血，但缝合深度不要超过子宫浆膜层，以免造成临近脏器如膀胱及肠管的损伤；②进行宫颈环扎打结时要注意松紧度，以宫颈管能容1 指为宜，过松无法起到环扎压迫止血效果，过紧则导致恶露排出困难，宫腔积血，导致继发性宫缩乏力，甚至最后可能导致子宫切除的风险。

综上所述，前置胎盘剖宫产术中发生顽固性宫颈管出血时，宫颈提拉缝合联合宫颈环扎术能达到更有效的止血效果，减少了术中术后出血量，降低了产后出血发生率，减少了术中输血量，促进产妇术后恢复，手术方法易于掌握，临床应用效果较好，同时达到了较好的社会效益。