腹泻患儿沙门菌鉴定及耐药性分析

罗荣芳 钱 香 王和敬 周明明

婴幼儿腹泻作为儿童临床重要疾病之一，一直备受关注。对于婴幼儿而言，由于免疫功能远不如成人，对细菌抵抗力也较弱，更容易发生感染性腹泻[1]。而沙门菌是导致婴幼儿感染性腹泻的主要病原菌之一，婴幼儿感染沙门菌多有发烧、腹痛、恶心、粪便频率增加、粪便稀薄等症状，且年龄越小引起腹泻概率越大，随着腹泻发生频率加大，对食物中营养成分吸收会变差，导致严重胃肠道并发症。据美疾控报道，每年约120 万患者因沙门感染发病，约450 人因病情严重导致死亡[2]。国内75%的食源性疾病（约3000万例）由沙门菌感染引起[3]。近年来为更好预防和治疗婴幼儿沙门菌感染，对沙门菌血清学分析及耐药性研究越来越受到临床重视，有报道显示，近两年多重耐药沙门菌血清型逐渐增多，且多重耐药沙门菌的检出率也逐年增加[4-6]。本文通过分析鉴定腹泻婴幼儿粪便中的沙门菌及其耐药性，为临床医生诊断治疗婴幼儿腹泻以及抗生素的使用提供参考依据。现将2018—2020 年检出的194 例沙门菌药敏鉴定及耐药情况进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与试剂

1.1 试 剂 MH 平板、SS 平板、血平板、药敏纸片均（英国OXOID 公司），沙门菌血清（美国ATCC 公司），载玻片（美国索莱宝公司），菌株保存管（中国友康生物公司），无菌脱脂棉签（大连美伦生物公司），阴性鉴定药敏板条（美国BD 公司），梅里埃GN 卡（法国梅里埃公司）。

1.2 器 材 新加坡ESCO AirstreamA2 型生物安全柜，日本三洋8525 型-80℃冰箱，法国梅里埃60型VITEK compact 自动微生物分析仪，德国Eppendorf 微量加样枪，美国SI SI0246 型漩涡振荡仪，法国梅里埃21255 型比浊仪，美国赛默飞SC100-A28F 型恒温孵育箱/3111 型恒温培养箱等。

1.3 标本来源 本实验收集杭州市中医院武林、丁桥两院区及浙江大学附属儿童医院2018 年1 月至2020 年12 月年龄3 个月至6 岁门诊诊断为腹泻的患儿粪便标本1097 例，从中分离出非重复性沙门菌。通过生化及血清学试验鉴定所有菌株并进行药敏试验。药敏实验选用抗菌药物浓度（μg）如下：阿莫西林/克拉维酸（20）、氨苄西林（20）、氨苄西林/舒巴坦（10）、复方新诺明（20）、环丙沙星（5）、哌拉西林/他唑巴坦（10）、阿米卡星（15）、庆大霉素（10）、头孢哌酮/舒巴坦（23）。本研究经医院伦理委员会审核通过，批件号：2021KY072。

2 实验方法

培养、鉴定及药敏试验按《WS271-2007 感染性腹泻诊断标准》[7]，选择患儿大便次数增多，形状改变，呈稀便、水样、黏液便、脓血便及血便等，且从未使用过抗生素。采集新鲜粪便标本接种于SS 培养基和血平板上，37 ℃培养24 h，挑取革兰染色为阴性杆菌做氧化酶实验，氧化酶阴性及双糖管符合沙门菌特征的做进一步生化及血清学鉴定实验。采用梅里埃VITEK compact 自动微生物分析仪，培养24 h，进行确认及药敏试验，环丙沙星采用K-B 纸片法进行药敏试验，判断标准按CLSI2014 年抗菌药物敏感性试验执行标。

3 结果

3.1 沙门菌检出率 通过生化及血清学鉴定，1097例门诊腹泻患儿粪便标本中共分离出194 例非重复性沙门菌，总检出率17.7%。

3.2 血清鉴定分类结果 根据生化及血清学鉴定结果显示，本次分离的194 例沙门菌共分13 种不同的血清型，除未明确分型的60 株菌株外，其他沙门菌均在A、B、C、D 群中。其中以B 群鼠伤寒沙门菌为主，共61 株，占31.4%（61/194），D 群的肠炎沙门菌有29 株，占14.9%（29/194）是占比第二大菌株，其次乙型副伤寒沙门菌7 株（3.6%），海登堡沙门菌、斯坦利沙门菌、德而比沙门菌、阿哥纳沙门菌均为2 株，病牛沙门菌4 株、婴儿沙门菌2 株、汤卜逊沙门菌3株、都柏林沙门菌5 株、伤寒沙门菌均为3 株，见表1。

表1 血清分布结果（株）

3.3 药敏结果 分离到的194 株沙门菌对9 种抗菌药物均表现出不同程度的耐药，氨苄西林耐药率最高但已有下降趋势，由2018 年的75.4%下降到2020年的70.3%，头孢他啶耐药率也由2018 年的25%降到2020 的11.9%。但对阿米卡星、庆大霉素、阿莫西林/克拉维酸的耐药率却呈上升趋势。见表2。

表2 沙门菌药敏实验结果（%）

4 讨论

本次研究对象为1097 例腹泻患儿，共分离出194 例沙门菌，其中鼠伤寒沙门菌占31.4%，肠炎沙门菌占14.9%。说明杭州地区婴幼儿感染沙门菌最主要为鼠伤寒沙门菌，其次为肠炎沙门菌，有研究发现，上海儿童沙门菌感染中，以鼠伤寒沙门菌最常见[8]，同样北京儿童医院腹泻患儿回顾性分析中，沙门菌感染以鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌为主[9]，与此次研究分析基本一致。近年来，临床对婴幼儿腹泻感染治疗过程中为减少菌血症和肠道外感染风险，缓解治愈腹泻以降低其死亡率，仍然以抗生素治疗为主；随着抗生素使用过于频繁及抗生素剂量增加，耐药性问题愈来愈严重，某些抗菌药物对婴幼儿腹泻的疗效变差甚至对婴幼儿产生不良反应，因此对其耐药性的分析成为研究热点。本次实验分析沙门菌耐药性，抗菌药物包括阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶。研究显示，本组沙门菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦的耐药率虽呈下降趋势但仍居高不下，甚至对阿米卡星、庆大霉素、阿莫西林/克拉维酸的耐药率还呈上升趋势。有国内资料表明，近年来沙门菌属出现高耐药及多重耐药现象[10-12]，加大了临床对婴幼儿沙门菌抗感染用药的难度；儿童作为特殊人群，临床可供选择抗生素较少，因而对其抗生素管理尤为重要；本次研究分析本地区沙门菌对氨苄西林和氨苄西林/舒巴坦耐药性最高，而喹诺酮类、氯霉素等药物不良反应很大，故不作为临床治疗首选药物。同时沙门菌属对第一、二代头孢菌素抗菌药物体外可能有活性，但临床治疗效果较差，现在一般不适用。而研究结果显示，三代头孢菌素药物（如头孢他啶、头孢曲松）以及第四代头孢菌素药物（如头孢吡肟）敏感率较高，且第三、四代头孢菌素药物的不良反应小，建议首选头孢替坦和头孢哌酮/舒巴坦等三四代头孢抗生素。

综上所述，引起婴幼儿腹泻的沙门菌以鼠伤寒沙门菌及肠炎沙门菌为主，且其在寒冷湿润的环境生长良好，能在水、乳类和肉制品中生存数月，因此婴幼儿应该避免接触污染源。在临床治疗方面，三代头孢菌素对于沙门菌感染的疗效较好推荐临床作为婴幼儿腹泻首选药物，临床医生在使用抗生素时应严格遵循世界卫生组织关于儿童腹泻的治疗原则，临床医生须根据目前流行血清型和耐药模式，应合理使用抗生素，确保婴幼儿用药安全及疗效。