传染性单核细胞增多症合并心肌损害患儿的临床症状、心肌酶谱及免疫功能特点分析

章首苑 徐士福 张春辉 颜伟朝

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是一种全身性疾病，其发病机制尚未完全了解，但临床普遍认为90%以上由EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染引起[1]。该疾病多发于儿童时期，发病时间无规律，四季均可发病。近年来，随着生活方式的改变，IM 的患病人数日益增多[2]。IM 以发热、咽峡炎、淋巴结肿大等为主要表现，并且可对呼吸、消化、血液、神经等系统造成一定的影响，病情严重的患儿可能会发生多种并发症，甚至死亡[3]。研究表明，IM 患儿发生的并发症中，心肌损害占30.57%，发生率排名第二，仅次于肝损害[4]。一旦机体感染EBV，会导致各种免疫反应紊乱，诱导相应的抗体生成，从而对器官造成损害，进而影响患儿的日常生活[5]。IM 的临床体征具有多样性，存在潜伏期，并且病变涉及多个系统，尤其是心脏，因而医师在发病初期尽早明确诊断至关重要。笔者通过观察IM 合并心肌损害患儿的临床症状、心肌酶谱、免疫功能、肝功能等特点，以期降低误诊率，改善患儿的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年1 月至2021 年9 月浙江省中西医结合医院儿科收治的154 例IM患儿的临床资料。根据是否合并心肌损害予以筛查病例，将IM 患儿分为心肌损害组33 例和无心肌损害组121 例。本研究经医院伦理委员会审核，批件号[2022]研审第（037）号。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合《诸福棠实用儿科学》[6]中IM 的诊断标准；（2）心肌损害组纳入标准：符合《儿科疾病诊断标准》[7]中心肌损害的诊断标准；（3）临床资料完整；（4）研究经过家属同意。排除标准：（1）存在慢性基础性疾病者，如慢性心功能不全、慢性肾炎、结核病、支气管哮喘等；（2）存在除EB 病毒之外的其他病原体感染者，如支原体、弓形虫、腺病毒、第6 型疱疹病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒等；（3）存在免疫相关疾病或免疫低下者，如甲亢、川崎病、系统性红斑狼疮、免疫性溶血性贫血、艾滋病等；（4）有良恶性肿瘤者：如白血病、恶性淋巴瘤等。

1.3 研究方法 对IM 患儿于病程急性期（＜7 d）观察其临床症状及心电图特征，并抽取清晨空腹静脉血共5 mL，其中4 mL 离心后取血清检测肝功能、心肌酶谱、免疫球蛋白，1 mL 全血检测血常规、C 反应蛋白（CRP）。记录两组基本临床资料。（1）一般资料：年龄、性别、住院天数、身高（cm）、体质量（kg）、IM 家族史等。（2）临床症状和体征：发热、咽峡炎、淋巴结肿大、眼睑浮肿、皮疹、肝肿大、脾肿大、胸闷胸痛、心慌气促、心动过速、心音低钝等发生率。（3）心电图：ST 改变、T 波改变、ST-T 改变、窦性心律不齐等异常情况。（4）心肌酶谱：采用贝克曼AU5800 进行检测：肌酸激酶（CK，酶偶联动力学法）、肌酸激酶同工酶（CK-MB，选择性免疫抑制酶偶联动力学法）、乳酸脱氢酶（LDH，酶偶联速率法）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH，连续监测法）、天冬氨酸氨基转移酶（AST，酶偶联速率法）。（5）免疫功能：采用罗氏E701 使用免疫比浊法进行检测：免疫球蛋白A（IgA）、IgM、IgG、补体C3、补体C4 及免疫细胞CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+、CD16+56+比率。（6）肝功能：采用贝克曼AU5800 进行检测：丙氨酸氨基转移酶（ALT，酶偶联速率法）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT，酶偶联速率法）、碱性磷酸酶（ALP，底物酶催化显色速率法）、总胆红素（TBiL，钒酸氧化法）、直接胆红素（DBiL，钒酸氧化法）。（7）血常规：采用迈瑞血常规分析仪进行检测：白细胞计数（WBC，激光流式细胞技术）、CRP（乳胶免疫比浊法）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件处理，计量资料符合正态分布，采用均数±标准差（）表示，组间两两比较采用t 检验。计数资料以百分比（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组IM 患儿一般资料比较 两组患儿年龄、性别、住院天数、身高、体质量、IM 家族史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组IM 患儿一般资料比较

2.2 两组IM 患儿临床症状及体征比较 心肌损害组胸闷胸痛、心动过速发生率高于无心肌损害组（P＜0.05），两组其余临床症状及体征比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组IM 患儿临床症状及体征比较[例（%）]

2.3 两组IM 患儿心电图比较 心肌损害组心电图异常情况发生率高于无心肌损害组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组IM 患儿心电图指标比较[例（%）]

2.4 两组IM 患儿心肌酶谱比较 心肌损害组CKMB、LDH 水平均高于无心肌损害组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组IM 患儿心肌酶谱比较（U/L，）

表4 两组IM 患儿心肌酶谱比较（U/L，）

注：IM 为传染性单核细胞增多症；CK 为肌酸激酶；CK-MB 为肌酸激酶同工酶；LPH 为乳酸脱氢酶；α-HBDH 为α-羟丁酸脱氢酶

2.5 两组IM 患儿免疫功能比较 心肌损害组IgA、IgM 水平及CD3+、CD8+比率均高于无心肌损害组，CD4+/CD8+低于无心肌损害组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组IM 患儿免疫功能比较（）

表5 两组IM 患儿免疫功能比较（）

注：IM 为传染性单核细胞增多症；IgA 为免疫球蛋白A；IgM 为 免疫球蛋白M；IgG 为免疫球蛋白G

2.6 两组IM 患儿肝功能比较 心肌损害组ALT 水平高于无心肌损害组（P＜0.05）。见表6。

表6 两组IM 患儿肝功能指标比较（）

表6 两组IM 患儿肝功能指标比较（）

注：IM 为传染性单核细胞增多症；ALT 为丙氨酸氨基转移酶；γ-GT 为γ-谷氨酰转肽酶；ALP 为碱性磷酸酶；TBiL 为总胆红素；DBiL 为直接胆红素

2.7 两组IM 患儿血常规指标比较 两组血WBC、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 两组IM 患儿血常规指标比较（）

表7 两组IM 患儿血常规指标比较（）

注：IM 为传染性单核细胞增多症；WBC 为白细胞；CRP 为C 反应蛋白

3 讨论

IM 患儿往往存在机体免疫应答紊乱，EBV 感染后，针对EBV 抗原的相应抗体出现，攻击心肌组织，从而对心肌造成一定的损害，进而引发多种临床表现[8]。心肌损害通常发生于IM 病程的第1～2 周，IM 合并心肌损害患儿除了IM 三联征之外，还存在明显的胸闷胸痛、心动过速等症状，这与梁屹胜等人[9]报道的结论相符。此外，心电图是在心脏兴奋发生时通过仪器表现出电位变化的检查工具，由于IM 伴心肌损害者的心脏结构存在缺陷，可能出现心肌缺血、心肌肥厚等情况，因而心电图会显示明显的异常[10]。本研究中，心电图表现以ST 段改变为主，其次为窦性心律不齐，还存在T 波改变、ST-T 改变。心电图的检查便于操作，快速安全，有利于IM 患儿心肌损害的早期诊断。

心肌酶谱能在心肌细胞的代谢中发挥催化作用，一旦心肌损害，则会改变细胞膜通透性，使得大量心肌酶进入血液中，并且达到较高浓度[11-12]。CK、α-HBDH、AST 在体内分布较为广泛，在机体心肌中具有较高的水平，可反映心肌损害的程度。CK-MB作为一种特异性指标，心肌细胞中含量最高，在心肌损伤后3～8 h 血液中开始增多，心肌损伤后9～30 h 达峰[13]。LDH、ALT 是心肌酶谱的关键酶类物质，其大多存在于心肌细胞中。发生心肌疾病时，细胞的膜通透性增加，胞浆内的LDH、ALT 释放入血，致使血液中LDH、ALT 浓度增加。本研究中，心肌损害组CKMB、LDH、ALT 水平均高于无心肌损害组。这提示临床可通过观察CK-MB、LDH、ALT 的含量高低来评估IM 患儿是否伴有心肌损害。

本研究中，心肌损害组IgA、IgM 水平及CD3+、CD8+比率均高于无心肌损害组，CD4+/CD8+低于无心肌损害组。IM 患儿感染EBV 后，儿童往往会出现免疫功能异常情况，进而造成不同程度的心肌损害。EBV 抗原能诱导机体产生IgA、IgM、IgG，调动免疫细胞发生级联反应，使得免疫功能进一步受损[14]。IM 患儿主要由EBV 感染B 淋巴细胞，进而激活大量CD8+细胞，CD8+细胞对靶细胞具有杀伤作用，通过细胞毒作用及其他途径能对心肌细胞造成损伤。CD4+细胞可阻碍EBV 感染的B 细胞增殖、分化，外周血中CD4+细胞被损耗，致使CD4+/CD8+下降，这说明IM 合并心肌损害患儿的免疫功能低下，机体存在过高的免疫应答。

综上所述，IM 合并心肌损害患儿具有胸闷胸痛、心动过速、心电图异常等临床表现，并且CKMB、LDH、ALT、IgA、IgM 水平及CD3+、CD8+比率升高，CD4+/CD8+降低。临床上有必要在早期对IM 患儿进行心电图、心肌酶谱、免疫学等检查措施，从而使患儿在发病初期及时地得到心肌损害治疗，进而加速康复时间。