糖尿病非酮症性偏身舞蹈症一例并文献复习

高凌峰 章正祥 裘 涛

1 病历资料

患者，女性，82 岁。因“左侧肢体不自主运动1周，加重3 d”入院。查体：体温36.7 ℃，脉搏76 次/分，呼吸16 次/分，血压135/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清语利，视野粗测无偏盲，双侧瞳孔等大等圆，光反映灵敏，眼球各向运动自如，自发性眼震（-）。闭眼无露白，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。无吞咽功能障碍。颈软无抵抗。四肢肌力Ⅴ级，肌张力无亢进或减弱，四肢腱反射对称，左下肢不自主舞蹈样动作。双侧巴氏征阴性，无共济失调，双侧深浅感觉无异常，指鼻稳准。无定向障碍，无认知障碍，无性格、行为改变。既往有高血压、2 型糖尿病、慢性心力衰竭病史10 余年，平时口服比索洛尔5 mg/d，氨氯地平5 mg/阿托伐他汀钙10 mg/d，未予正规降糖治疗。辅助检查：随机血糖15.6 mmol/L，空腹血糖9.8 mmol/L，HbA1c 9.2%，动脉血气未见酸碱平衡紊乱，尿酮体阴性，肝肾功能、甲状腺功能正常，甲状腺抗体、ANA、ANCA、抗磷脂抗体阴性、肿瘤类、HIV 抗体、梅毒抗体阴性。脑电图无明显异常。头颅CT 显示大脑半球白质和基底节区多发缺血梗死灶。T1WI 示右侧豆状核不规则高信号（见图1），T2WI 示右侧豆状核稍高信号（见图2），DWI 未见明显异常信号。入院后不自主运动扩展至左上肢和左侧面部，口角抽动、频繁眨眼，躯干不受累，无头晕头痛，无视物模糊、复视，无肢体麻木或无力。头颅SWI 示左侧岛叶斑片状低信号影（见图3）。根据患者体征、影像学，定位在右侧豆状核。患者高龄起病，基本排除外遗传因素，首要考虑获得性舞蹈症；体征及影像学均不符合新近脑梗死或脑出血，暂不考虑卒中相关；亚急性起病，不符合神经退行性疾病的发病特点；既往无肿瘤病史，肿瘤指标不高，单纯以舞蹈症起病的副肿瘤综合征不多见；免疫及感染类指标无明显异常，无发热头痛、精神行为异常、认知障碍，脑电图正常，自身免疫性脑炎及颅内感染可能性低；而代谢性病因中最常见的为糖尿病。初步诊断为偏身舞蹈症，原因待查。治疗予混合优泌林针6 U 每日早餐前皮下注射，控制空腹血糖水平于5.6～6.8 mmol/L，阿司匹林0.1 g/d抗血小板。入院5 d 内不自主运动频率和幅度无明显进展，复查头颅CT 示病灶较前相仿，予氯硝西泮0.5 mg 3 次/d 对症治疗。入院第8 天运动频率和幅度有所减低，左上肢及面部好转，左下肢仍有，清醒时频繁，入睡后消失，因嗜睡而减量氯硝西泮，逐渐停药，改舒必利50 mg 2 次/d，逐步加量至100 mg 3 次/d。患者11 d 后出院，遗留左下肢轻微抖动，出院后继续用药，控制血糖。2 周后随访，左下肢偶有震颤，逐渐减量舒必利至停用。3 个月后随访，不自主运动不明显，血糖控制可。综上考虑，患者血糖正常后症状短时间内不再进展，先后加用氯硝西泮和舒必利后症状逐渐好转，通过诊断性治疗收效而验证了糖尿病非酮症性偏身舞蹈症的诊断。

图2 T2WI 显示同部位的稍低信号灶

图3 SWI 显示左侧岛叶低信号灶

2 讨论

糖尿病非酮症性偏身舞蹈症是一种糖尿病罕见并发症，梅奥诊所在1 项长达15 年的登记中发现7例，其中6 例单侧发作，1 例双侧发作[1]。亚裔、高龄、女性多发揭示了潜在的遗传易感性。既往报道多见于2 型糖尿病患者，近年来也有1 型糖尿病案例，发病年龄最小为8 岁[2]。舞蹈病多见于高血糖非酮症患者，但也有酮症及低血糖的案例[3]。此外，该病可能与棘红细胞增多症、Fahr 综合征或某些线粒体病并存。

2.1 发病机制 该病的发病机制尚不明确，有学者提出以下几种可能的机制。

2.1.1 代谢障碍 纹状体中等多棘神经元对葡萄糖代谢障碍敏感，无氧代谢消耗γ-氨基丁酸（GABA）与醋酸盐，乙酰胆碱合成减少和代谢性酸中毒引起神经元功能障碍。间接通路中，纹状体—苍白球外侧（GPe）通路GABA 能传递中断导致丘脑底核（STN）中GPe 神经元抑制活性升高，苍白球内侧（GPI）兴奋性降低，从而导致GPI 对丘脑抑制减弱，运动皮层兴奋性增高；直接通路中，GPI 神经元接受纹状体的抑制信号。通路间失衡导致运动丘脑去抑制，丘脑-皮层投射抑制减弱，运动皮层兴奋性增高。酮体作为GABA 合成底物，可解释酮症舞蹈病发生率较低[4]。

2.1.2 缺血损伤 高渗高黏滞破坏血脑屏障，引起纹状体缺血[4]。糖尿病患者可能既往就存在基底节区缺血[5]。而血糖控制后起病的舞蹈病可能与迟发性缺血有关[6]。有学者报道1 例高血糖偏侧舞蹈病伴有颞叶受损，推测高血糖可损伤纹状体以外的其他脑区，可能与代谢和缺血机制共同作用有关[7]。有学者报道，3 例患者的外周血发现棘红细胞，推测引起红细胞形变的高渗和代谢紊乱也可破坏神经细胞膜，导致纹状体功能障碍。本例患者CT 表现为基底节区缺血梗死灶，符合局部缺血表现。

2.1.3 多巴胺减少 运动增多症与纹状体多巴胺能通路受损相关。雌激素可维持多巴胺活性，绝经后雌激素减少而多巴胺活性降低。研究表明，患者多巴胺能SPECT 显示对侧壳核多巴胺转运体结合活性降低。本例患者为老年女性，符合绝经后雌激素减少的特征。

2.1.4 异常通路形成 长期高血糖可引起丘脑皮层间形成异常通路。有报道发现1 例丘脑及放射冠梗死减轻了舞蹈病发作[8]。有学者提出，壳核的体表投影假说，即壳核背侧对映下肢，中心对映上肢，腹侧对映面部。本例病灶范围大，患者的舞蹈症从左下肢起病，后延伸到左上肢及面部。

2.2 影像表现 该病具有特异性影像表现。CT 表现为对侧纹状体高密度影，T1WI 显示基底节区高信号，T2WI 低信号或高信号，但CT 与MRI 显示的病灶不完全吻合且范围随病程变化[9]。基底节区T1WI高信号区以基底节区为界，无周围水肿及占位效应，不累及内囊，与脑出血不同[9]，可能与金属离子沉积有关，需与肝功能不全引起的铜沉积或Wilson 病、假性甲状旁腺功能减退症、锰中毒等鉴别[1]；或为华勒变性早期髓鞘溶解的表现[10]。病程早期DWI 弥散受限，为高黏滞和低灌注所致的一过性缺血或增生的胶质细胞中的水合蛋白层的表现[1]，而胶质细胞表达的锌辅助因子、金属硫蛋白及某些含锰物质等顺磁性物质表现为短T1 信号[10]。后期T2WI 和DWI 信号降低，T1WI 信号异常持续存在数月到数年不等。本例患者CT 示缺血梗死灶，不符合特异表现；T1WI 可见右侧基底节区高信号，T2WI 稍高信号，具有特异表现。

病程早期SPECT 和PET 可见基底节区高灌注、高代谢，与血管自身调节代偿机制有关，后期低灌注、低代谢与血管功能不全引起缺血和代谢紊乱有关。MRS 显示N-乙酰天门冬氨酸/肌酸（NAA/Cr）比值降低、胆碱化合物（Cho/Cr）比值和乳酸峰增高，分别提示神经元损伤、胶质增生和缺血。

SWI 显示病灶低信号静脉影，与病灶缺血后小静脉扩张有关。本例中SWI 可见左侧岛叶斑片状低信号，基底节区未见明显异常，可能是左侧岛叶少量陈旧性出血，笔者认为与该病关系不大。

2.3 治疗方案 首要是对因治疗，即控制血糖。有学者认为，使用胰岛素后症状改善基于胰岛素对脑的直接调节作用，而非调节血糖的间接作用[11]。运动症状控制不佳需对症治疗，可选用多巴胺受体阻滞剂（如氟哌啶醇、舒必利、奥氮平、利培酮）或多巴胺耗竭剂（如丁苯那嗪）、GABA 能药物（如氯硝西泮）等[12]。药物无效可选丘脑和苍白球深部电刺激（DBS）、重复经颅磁刺激（rTMS）或切开术控制症状，反映了皮质-丘脑通路在发病中的作用[12-13]。本例患者通过注射混合优泌林在短时间内控制血糖在正常范围，氯硝西泮和舒必利改善运动症状，1 周时间即有效减少了异常运动。

2.4 预 后 多数患者预后良好，血糖水平正常后症状在数天内缓解直至消失，也有持续6 年的罕见病例。影像学异常通常在运动症状减轻后的数周至数月内恢复正常[4]。本例患者出院时异常动作已很大程度缓解，随访3 个月未见复发。不适当停药可能引起复发或恶化，影像改变程度与是否复发无明显相关性[14]。这种糖尿病纹状体病在病程早期完全可逆，不及时治疗，可进展为不可逆的结构性病变，运动症状也无法控制。有报道称连续5 年控制不良的糖尿病引起尾状核萎缩[15]。此病可并发周期性偏侧痫样放电（PLEDs），二者均与代谢障碍相关，预后不良[16]。

具备亚裔、高龄、女性、糖尿病病史等易患因素的人口学数量巨大，而偏身舞蹈症为罕见病，推测存在尚待挖掘的其他危险因素发挥作用。其次，代谢障碍机制难以解释病灶多位于单侧的原因，症状严重程度与哪些因素相关值得进一步探索。系统评价结果显示，1/6 的病例发现CT 和MRI 结果存在差异，而MRI 比CT 敏感性更高[2]。1/10 的病例中运动症状和影像学异常没有同时出现，这为确诊带来了困扰。1/4 的患者可仅通过血糖控制而控制运动症状，其他患者需要加用多巴胺阻滞剂等药物。患者对治疗反应的差异性与哪些因素相关也值得探索。该病目前相对罕见，尚缺乏规范的诊疗指南，因此本案例报道具有借鉴意义。