瘢痕子宫再次剖宫产分娩发生产后出血的列线图模型构建

冯 翀, 宋晶哲, 孔 祥, 许 倩, 刘立卓, 陆 杨

(1. 扬州大学医学院, 江苏 扬州, 225001; 2. 扬州大学临床医学院 产科, 江苏 扬州, 225001;3. 大连医科大学, 辽宁 大连, 116044)

产后出血(PPH)是产妇分娩期最严重的并发症之一[1]。剖宫产分娩可增加发生PPH的风险[2-3]。随着全面三孩政策的实施，瘢痕子宫孕妇经剖宫产分娩数量也逐渐增多。面对庞大的剖宫产分娩人群，PPH的防治工作显得尤为重要。积极筛选危险因素对于PPH防治工作是必要的，通过临床预测模型对危险因素进行量化，将其转化为PPH预测工具，帮助临床医生识别经剖宫产分娩PPH高危人群，具有重要的临床意义。本研究分析瘢痕子宫产妇再次经剖宫产分娩发生PPH的危险因素，并建立列线图预测模型，协助临床医生识别PPH高危人群，以优化治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法，选取2016年1月—2021年10月于苏北人民医院产科经剖宫产分娩、资料完整的妊娠合并瘢痕子宫患者210例为研究对象，通过查阅病历及临床辅助检查结果收集其临床资料，根据PPH诊断标准[4]将患者分为PPH组和非PPH组。本研究经苏北人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

通过查阅病历收集患者临床资料，包括PPH情况、年龄、孕龄、宫高、生育史、孕期硫酸镁保胎史、是否多胎妊娠、妊娠合并症、血红蛋白、血小板计数、纤维蛋白原、活化部分凝血酶时间(APTT); 辅助检查结果(超声)包括羊水指数、是否胎盘植入、前置胎盘、胎盘位置及新生儿体质量等。前置胎盘: 非完全性前置胎盘包括部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘。其他妊娠合并症诊断标准以第9版《妇产科学》为参考。实验室检查结果与辅助检查结果以距分娩时间最近的一次结果为准。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示，年龄、既往人流次数、硫酸镁保胎史、产前出血、多胎妊娠、血红蛋白、血小板计数、纤维蛋白原、胎盘位置、前置胎盘、胎盘植入是妊娠合并瘢痕子宫患者再次经剖宫产分娩发生PPH的影响因素(P<0.1)。见表1。

表1 经剖宫产分娩发生PPH的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析

以是否发生PPH作为因变量(0=否, 1=是)，将筛选出的因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，既往人流次数、硫酸镁保胎史、产前出血、未足月分娩、胎盘位置、前置胎盘、胎盘植入是妊娠合并瘢痕子宫再次经剖宫产分娩发生PPH的独立危险因素。见表2。

表2 经剖宫产分娩发生PPH的多因素Logistic回归分析

2.3 列线图预测模型建立与验证

应用R3.5.1软件rms包构建列线图预测模型。该模型AUC为0.89, 提示该预测模型对经剖宫产分娩发生PPH的预测能力良好。对该预测模型采用Bootstrap法进行验证，自抽样1 000次，得到校准曲线，预测曲线与理想预测曲线贴合良好。以ggDCA包绘制临床决策曲线，显示预测模型具有良好净获益率。见图1～图4。

图1 列线图预测模型

图2 列线图预测模型ROC曲线

图3 列线图预测模型的校准图

图4 列线图预测模型的临床决策曲线

3 讨 论

本研究以列线图预测模型对妊娠合并子宫瘢痕孕妇再次行剖宫产分娩PPH的风险进行评估，可早期识别高危人群，有助于临床医生完善治疗方案，改善母婴结局。

本研究结果显示，分娩年龄不是瘢痕子宫再次经剖宫产分娩的独立危险因素，这可能是研究纳入样本量较小造成的，考虑到目前已有研究[5]证明年龄是PPH的影响因素，所以将其纳入模型的构建。胎盘位置是再次剖宫产分娩发生PPH的独立危险因素。附着于前壁的胎盘可增加再次经剖宫产分娩发生PPH的风险，这与相关研究[6]结论相一致。前置胎盘对PPH的影响在既往文献中已有报道，本研究再次证实了前置胎盘是再次剖宫产分娩发生PPH的独立危险因素，因边缘性前置胎盘及部分性前置胎盘样本量少，研究中将其合并为非完全性前置胎盘组。胎盘植入是PPH的危险因素，与既往研究[7]一致。本研究结果还显示，血红蛋白、血小板计数及纤维蛋白原也是瘢痕子宫再次剖宫产分娩发生PPH的危险因素，但在Logistic分析中并无显著意义。王红等[8]研究显示产前24 h血红蛋白、血小板计数对PPH有一定预测价值，但其病例数较少，还需大样本研究进一步证实，且本研究中实验室检查结果为产前48 h内结果，这可能对本研究有一定影响。本研究结果表明，孕期使用硫酸镁与再次剖宫产分娩PPH的发生有关，这与BUTWICK A J等[9]结论一致，但本研究对孕期硫酸镁的使用(用量、孕期、使用时长等)并未进行具体分析，还需进一步探讨。研究[10-12]表明，羊水量异常、双胎妊娠及子宫肌瘤与PPH发生有关，但本研究并未发现其与瘢痕子宫再次经剖宫产分娩发生PPH有显著相关性。

中国最早的PPH临床预测模型是PPH预测防治协作组于1984年拟定的PPH预测评分表，其纳入了妊娠期高血压、宫高、人工流产史、前置胎盘、胎盘早剥、血小板指数、凝血功能异常疾病、晚期产前出血史、产程时长、分娩方式、第三产程时长等预测因子。而PPH预测评分表随着人群生活习惯的改变，并发症的增加，预测效能逐渐减弱[13]。疾病风险预测模型需要不断改进，动态更新。中国学者为提高PPH预测评分表的预测效能，通过加入预测指标及对PPH的严重程度分类，在PPH预测评分表的基础上进行改进[14]。本研究对经剖宫产分娩产妇进行分析，以多因素Logistic回归分析为基础建立瘢痕子宫再次经剖宫产分娩PPH的列线图预测模型，以AUC、校准曲线和临床决策曲线对模型进行评价，提示模型预测效能较好，且具有临床效用。相比于晦涩的回归方程，列线图预测模型更方便临床医生运用。列线图将晦涩难懂的公式可视化为图形，使结果具备可读性，并且可以在计算机以外的地方使用，目前已广泛用于量化风险和评估疾病的发生风险以及预后[15]。列线图将多个预测指标进行整合，按照比例绘制刻度线，用以表达各个变量间关系[16]。本研究为单研究中心回顾性研究，由于病历资料记录的限制，数据缺失造成偏倚不可避免，瘢痕子宫再次经剖宫产分娩发生PPH的危险因素还需进一步扩大样本进行研究。本研究对预测模型进行了内部验证，若想提高预测模型的效能，还需扩大样本量，开展多中心研究。

综上所述，瘢痕子宫再次经剖宫产分娩PPH发生的列线图预测模型预测效能好，且具有临床使用效能，可协助临床医生识别经剖宫产分娩PPH的危险人群。