精神分裂症患者应用计算机认知矫正治疗的改善效果

韩伟新

(上海市精神卫生中心, 上海, 201109)

精神分裂症是个人意识、感知觉、行为及情感出现异常的慢性精神障碍，预后差且易复发，严重者可能出现自残、自杀、攻击、暴力等行为，危害性极大[1]。无抽搐电休克治疗(MECT)是单纯药物治疗效果不佳者的首选治疗手段，具有起效快、安全性高、疗效确切等优势[2]。但MECT可能会导致患者记忆力下降、反应迟钝、注意力分散等认知功能损害[3]。计算机认知矫正治疗(CCRT)以神经具有可塑性为原理，将认知作业训练用计算机程序进行合理设计，并利用计算机进行大脑训练，从而改善个体的认知能力[4]。研究[5]发现，CCRT对精神分裂症患者的认知功能具有明显改善作用，且在治疗结束后的一定时间内仍有效果。基于此，本研究探讨CCRT联合MECT对精神分裂症患者认知功能损害的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过医院医学伦理委员会审批。选取2018年9月1日—2020年8月31日本院收治的70例精神分裂症患者为研究对象。纳入标准: 符合《国际疾病分类(ICD-10)》中关于精神分裂症的诊断标准[6]者; 年龄>18岁者; 病程≥1年，病情稳定≥1个月者; 经中国修订韦氏成人智力量表(WAIS-RC)[7]评估，智商(IQ)>80分者; 受教育年限≥9年者; 具备基本语言、文字等沟通理解能力，可接受MECT治疗、理解研究内容、配合完成相关测试者; 治疗期间无药物剂量调整计划者; 患者及家属均知情并同意参与研究。排除标准: 妊娠或哺乳期妇女; 存在神经系统疾病、脑器质性疾病、严重躯体疾病等MECT治疗禁忌证者; 近3个月内有酒精、药物滥用史者; 近1个月内有重复经颅磁刺激(rTMS)、MECT治疗史者; 存在其他原因无法完成研究者。按随机数字表法将入组患者随机分为对照组和观察组，每组35例。观察组男17例，女18例，年龄(37.85±7.35)岁，病程(2.68±0.74)年，受教育年限(12.34±3.03)年; 未婚9例，已婚17例，其他9例。对照组男14例，女21例，年龄(38.20±7.92)岁，病程(2.73±0.76)年，受教育年限(12.40±2.96)年; 未婚10例，已婚14例，其他11例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

2组均经主治医师按照个体化原则选用氯丙嗪或氯氮平治疗，在2周内逐渐增加药量至有效剂量。对照组予以MECT治疗，仪器为Ⅳ型脉醒通电痉挛治疗仪，治疗前禁饮食6 h, 麻醉后将治疗仪电极放于患者双颞侧, 3次/周，连续治疗6周。观察组在MECT治疗基础上增加CCRT治疗，统一使用本院研制的CCRT系统，由2名经过培训的精神卫生专业护士指导患者进行训练, CCRT治疗分为认知转换、工作记忆、计划训练、社会认知4个模块，每个模块包含8～16项难度不一的认知矫正练习，治疗时按照认知转换-工作记忆-计划训练-社会认知的顺序选择8～10项练习，循序渐进地进行治疗，治疗难度随治疗的深入和患者认知功能的改善逐渐增加, 45 min/次, 5次/周，连续治疗6周。2组治疗期间禁止使用苯二氮卓类及拉莫三嗪等心境稳定剂类药物。

1.3 观察指标

1.3.1 临床症状: 治疗前后使用阳性与阴性症状量表(PANSS)[8]评估2组患者临床症状。PANSS共30项条目，分为阴性症状(7项)、阳性症状(7项)、一般精神症状(16项)3个分量表，每项按症状从无到极重分别计1～7分，评分越高提示患者临床症状越严重。

1.3.2 认知功能: 治疗前后使用认知功能成套测验(MCCB)[9]评估2组患者认知功能。MCCB共10项测验，本研究选取其中的连线测验(TMT)、空间广度测验(SS)、言语记忆测验(HVLT-R)、视觉记忆测验(BVMT-R)、迷宫测验(MAZES)分别评估处理速度、工作记忆、言语学习和记忆、视觉学习和记忆、推理与问题解决能力，系统软件自动生成测验结果分析报告，评分越低提示认知功能损伤越重。

1.3.3 总体功能: 治疗前后使用总体功能评估量表(GAF)[10]评估2组患者总体功能。GAF分为9个等级，1～90分，评分越高提示总体功能越好。

1.3.4 生活质量: 治疗前后使用生活质量量表(SQLS)[11]评估患者生活质量。SQLS共30个条目，每个条目0～4分，原始分换算的标准分为0～100分，评分越低提示患者主观生活质量越好。

1.4 疗效评价

根据PANSS评分对临床疗效进行4级评价。临床控制: 临床症状基本或完全消失, PANSS减分率>75%; 显效: 临床症状有明显改善, PANSS减分率>50%～75%; 有效: 临床症状有一定改善, PANSS减分率>30%～50%; 无效: 临床症状无改善甚至加重, PANSS减分率≤30%。PANSS减分率=(治疗前PANSS评分-治疗后PANSS评分)/治疗前PANSS评分×100%。临床总有效率=(临床控制+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 临床疗效

观察组临床总有效率为91.43%(32/35), 对照组临床总有效率为80.00%(28/35), 2组差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 PANSS评分比较

治疗前, 2组PANSS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组PANSS中阴性症状、阳性症状、一般精神症状评分均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组PANSS中阴性症状、阳性症状、一般精神症状评分均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

分

2.3 认知功能

干预前, 2组MCCB中TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分均较治疗前提高，且观察组上述5种测试评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

分

2.4 总体功能与生活质量

治疗前, 2组GAF、SQLS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后, 2组GAF评分均较治疗前提高, SQLS评分较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05); 与对照组相比，观察组GAF评分更高、SQLS评分更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组GAF、SQLS评分比较 分

3 讨 论

精神分裂症的病因病机目前尚不完全明确，较难治愈，但经合理治疗可有效控制病情。MECT是临床精神分裂症常用治疗手段，研究[12]显示, MECT与抗精神病药物联合使用较单纯药物治疗起效更快、效果更好。但MECT可能会造成显性或隐性脑组织结构损伤，治疗中麻醉药物的应用也可能会抑制中枢神经系统功能，加重认知功能损害[13-14]。尽管有研究[15]指出, MECT对患者认知功能的损伤是可逆的、暂时的，但是仍有患者在治疗结束6个月后表现出明显认知功能下降，影响康复进展。因此，关注并改善患者认知功能状况显得尤为重要。

CCRT以神经具有可塑性为理论基础，以计算机为媒介，对受试者记忆、注意力、信息处理、解决问题等能力进行训练，使受试者的神经系统结构和功能对外界环境变化进行主动适应，促进中枢神经系统的修复、成长，进而改善认知功能[16]。Meta分析[17]发现, CCRT对精神分裂症患者精神病性症状也有明显缓解作用。本研究结果显示，观察组临床总有效率虽高于对照组，治疗后PANSS评分改善程度也更高，但组间比较差异均无统计学意义，提示CCRT联合MECT治疗精神分裂症疗效确切，但其对疗效的作用可能因本研究样本量较小而并未显现。

CCRT对精神分裂症患者认知功能的改善作用已被国内外多项研究证实[18], 但对MECT后认知功能作用效果的深入研究较为少见。影像学研究[19]揭示, CCRT可明显增加精神分裂症患者静息状态的功能磁共振(fMRI)中海马、岛叶皮质、双侧颞等区域的活动; 基础实验[20]也显示，海马区神经在活动丰富的环境中有明显增加。胡国芹等[21]研究发现, CCRT可有效提高精神分裂症患者血浆脑源性神经生长因子(BDNF)、酪氨酸激酶受体B(TrK-B)水平，有利于抑制或防止各种损害导致的神经元死亡，有利于受损神经细胞的修复和神经细胞正常功能的维持。MACLIN E L等[22]也观测到CCRT训练后，患者的事件相关电位(ERP)、脑电图表现出明显改变。本研究结果显示，观察组治疗后TMT、SS、HVLT-R、BVMT-R、MAZES评分均较治疗前显著提高，且均高于对照组，表明CCRT可通过刺激患者的视觉、听觉和锻炼其注意力、记忆、解决问题能力等，有效减轻MECT对认知功能的损害，提高认知能力，这可能与CCRT可有效通过计算机设计的认知训练刺激患者大脑神经进行重构有关，从而可以逐渐适应高效工作，促进认知能力恢复。另外，本研究还发现，观察组治疗后的GAF评分显著高于对照组，SQLS评分则显著更低，表明CCRT可明显改善经MECT治疗的精神分裂症患者的社会功能和生活质量。

综上所述, CCRT联合MECT治疗精神分裂症疗效确切，可有效改善患者精神症状、总体功能，提高认知功能，防治MECT治疗后认知功能缺陷。